LAPORAN KEJADIAN IKUTAN PASCA IMUNISASI (KIPI)

Form KIPI Non Serius

TEMPAT PELAKSANAAN *): :

KABUPATEN / KOTA :

PROVINSI :

BULAN / TAHUN :

IDENTITAS GEJALA YANG DIALAMI

JK TEMPAT DEMAM BENGKAK MERAH MUNTAH LAIN- perawata

JENIS PEMBERI TANGGAL Kondisi
NO TGL No Batch Exp Date PELAYANAN LAIN n/
NAMA ANAK / WUS UMUR NAMA ORTU ALAMAT VAKSIN IMUNISASI IMUNISASI Akhir
LAHIR IMUNISASI (SEBUT tindakan
L/P Mulai timbul gejala KAN)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

10

Jika ditemukan gejala: *) Tempat Pelaksanaan: RS, Puskesmas, Posyandu, UPS

1. Tidak mau menetek/minum **) Perawatan/tindakan: tindakan darurat, rawat jalan, rawat inap
2. Kejang ***) Pemberi imunisasi : dokter, bidan, perawat, juru imunisasi ………… ………., ….. - …………. - …………

3. Pucat/biru ****) Kondisi akhir: Sembuh, Dirawat, Meninggal Mengetahui,

4. Sesak nafas Kepala Puskesmas,

5. Muntah berlebihan
6. Demam tinggi (>39) lebih 1 hari
7. Menangis terus menerus lebih dari 3 jam
8. Kesadaran menurun

9. Anafilaktik (……………………………………………)
10. Abses

Lanjutkan ke Formulir Pelaporan KIPI Serius

 LAPORAN KEJADIAN IKUTAN PASCA IMUNISASI (KIPI)
Form. KIPI
TEMPAT PELAKSAN :
KABUPATEN / KOT :
PROVINSI :
BULAN / TAHUN :

IDENTITAS KASUS DIDUGA KIPI GEJALA BENGKAK

YANG DIALAMI BAYI/ANAK
MERAH (Tanggal & Jam)
JENIS WAKTU
NAMA KELAMIN**** PEMBERI TEMPAT DEMAM DILOKASI DILOKASI MUNTAH LAIN- KONDISI
JENIS No Batch / IMUNISASI SUNTIKAN SUNTIKAN
NO NAMA IMUNISASI** PELAYANAN LAIN AKHIR***)
UMUR ALAMAT VAKSIN Exp Date (Tanggal Mulai Mulai Mulai Mulai
ANAK/ L P ORTU *** IMUNISASI Sembuh Sembuh Sembuh Sembuh (SEBU
&Jam) Gejala Gejala Gejala Gejala
WUS TKAN)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

*) Tempat Pelaksanaan: RS, Puskesmas, Posyandu, UPS

**) Jika ditemukan gejala :
1. Tidak mau menetek/minum
2. Kejang ………… ………., ….. - …………. - …………
3. Pucat/biru Mengetahui,
4. Sesak nafas Kepala Puskesmas,
5. Muntah berlebihan
6. Demam tinggi (>39) lebih 1 hari
7. Menangis terus menerus lebih dari 3 jam
8. Kesadaran menurun
9. Anafilaktik (……………………………………………)
10. Abses

Lanjutkan ke Formulir Pelaporan KIPI Serius

***) Kondisi akhir: Sembuh, Dirawat, Meninggal

****) Pada Kolom Jenis Kelamin di isi tanggal lahir
*****)Pemberi imunisasi : dokter, bidan, perawat, juru imunisasi