TEMPAT PELAKSANAAN *)
KABUPATEN / KOTA TUBAN
PROVINSI JAWA TIMUR
BULAN / TAHUN : Januari 2022
IDENTITAS
No Batch
JENIS JENIS
JENIS / Exp
NO NAMA VAKSIN VAKSIN
KELAMIN TANGGA UMUR
NAMA
ALAMAT Date
ANAK L LAHIR ORTU 1 2
Vaksin 1
L/P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1
2 NIHIL
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Drg Sulemi
NIP.19650330 199203 2 005