Anda di halaman 1dari 2

LAPORAN KEJADIAN IKUTAN PASCA IMUNISASI

TEMPAT PELAKSANAAN *)
KABUPATEN / KOTA TUBAN
PROVINSI JAWA TIMUR
BULAN / TAHUN : Januari 2022

IDENTITAS
No Batch
JENIS JENIS
JENIS / Exp
NO NAMA VAKSIN VAKSIN
KELAMIN TANGGA UMUR
NAMA
ALAMAT Date
ANAK L LAHIR ORTU 1 2
Vaksin 1
L/P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1
2 NIHIL
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Jika ditemukan gejala:


1. Tidak mau menetek/minum
2. Kejang
3. Pucat/biru
4. Sesak nafas
5. Muntah berlebihan
6. Demam tinggi (>39) lebih 1 hari
7. Menangis terus menerus lebih dari 3 jam
8. Kesadaran menurun
9. Anafilaktik
10. Abses

Lanjutkan ke Formulir Pelaporan KIPI Serius


IKUTAN PASCA IMUNISASI (KIPI)
Form KIPI Non Serius

TEMPAT GEJALA YANG DIALAMI


No Batch TANGGA
PEMBERI PELAYA LAIN-
/ Exp L BENGKA
IMUNISA NAN DEMAM MERAH MUNTAH LAIN
Date IMUNISA K
SI IMUNISA (SEBUTK
Vaksin 2 SI
SI Jika ya di tandai ü AN)
11 12 13 14 15 16 17 18 19

Mengetahui, 2 pebruari 2022


Kepala Puskesmas,

Drg Sulemi
NIP.19650330 199203 2 005

Anda mungkin juga menyukai