LAPORAN KEJADIAN IKUTAN PASCA IMUNISASI (KIPI)

Form KIPI Non Serius

PUSKESMAS : BANJAR

KABUPATEN / KOTA : SAMPANG

PROVINSI : JAWA TIMUR

BULAN / TAHUN : JANUARI/2018

IDENTITAS GEJALA YANG DIALAMI

JENIS No Batch / No Batch / TEMPAT
JENIS JENIS PEMBERI TANGGAL DEMAM BENGKAK MERAH MUNTAH
NO KELAMIN Exp Date Exp Date PELAYANAN
TANGGAL VAKSIN 1 VAKSIN 2 IMUNISASI IMUNISASI LAIN-LAIN
NAMA ANAK UMUR NAMA ORTU ALAMAT Vaksin 1 Vaksin 2 IMUNISASI
LAHIR (SEBUTKAN)
L/P Jika ya di tandai ü
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
BINAYYAH/ Muslimatul
1 P 11/12/2018 3 bln KOLLA Penta Posyandu 1/12/2018 V
MAT DELI Luali
ZEKIYEH/ Muslimatul
2 P 9/19/2017 3 bln BERBULU Penta Posyandu 1/20/2018 V
SATORI Luali
MAIMUNA/ Muslimatul
3 P 10/3/2017 4 bln BERBULU Penta Posyandu 1/3/2018 V
ISMAIL Luali

10

11

12

Jika ditemukan gejala:

1. Tidak mau menetek/minum
2. Kejang Sampang, 20 Januari 2018
3. Pucat/biru Mengetahui,
4. Sesak nafas Kepala Puskesmas,
5. Muntah berlebihan
6. Demam tinggi (>39) lebih 1 hari
7. Menangis terus menerus lebih dari 3 jam
8. Kesadaran menurun
9. Anafilaktik
10. Abses

Lanjutkan ke Formulir Pelaporan KIPI Serius

 LAPORAN KEJADIAN IKUTAN PASCA IMUNISASI (KIPI)
Form KIPI Non Serius

PUSKESMAS : BANJAR

KABUPATEN / KOTA : SAMPANG

PROVINSI : JAWA TIMUR

BULAN / TAHUN : FEBRUARI/2018

IDENTITAS GEJALA YANG DIALAMI

JENIS No Batch / No Batch / TEMPAT
JENIS JENIS PEMBERI TANGGAL DEMAM BENGKAK MERAH MUNTAH
NO KELAMIN Exp Date Exp Date PELAYANAN
TANGGAL VAKSIN 1 VAKSIN 2 IMUNISASI IMUNISASI LAIN-LAIN
NAMA ANAK UMUR NAMA ORTU ALAMAT Vaksin 1 Vaksin 2 IMUNISASI
LAHIR (SEBUTKAN)
L/P Jika ya di tandai ü
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
SANIDEH/ Muslimatul
1 L 10/24/2017 4 BLN BERBULU Penta Posyandu 2/13/2018 V
RIFA'I Luali
BINAYYEH/ Muslimatul
2 P 11/12/2017 4 bln KOLLA Penta Posyandu 2/14/2018 V
MAT DELI Luali
ROMZEH/ ABD Muslimatul
3 L 12/2/2017 2 BLN PANDIAN Penta Posyandu 2/12/2018 V
QOHER Luali

10

11

12

Jika ditemukan gejala:

1. Tidak mau menetek/minum
2. Kejang Sampang, 20 Februari 2018
3. Pucat/biru Mengetahui,
4. Sesak nafas Kepala Puskesmas,
5. Muntah berlebihan
6. Demam tinggi (>39) lebih 1 hari
7. Menangis terus menerus lebih dari 3 jam
8. Kesadaran menurun
9. Anafilaktik
10. Abses

Lanjutkan ke Formulir Pelaporan KIPI Serius

 LAPORAN KEJADIAN IKUTAN PASCA IMUNISASI (KIPI)
Form KIPI Non Serius

PUSKESMAS : BANJAR

KABUPATEN / KOTA : SAMPANG

PROVINSI : JAWA TIMUR

BULAN / TAHUN : MARET/2018

IDENTITAS GEJALA YANG DIALAMI

JENIS No Batch / No Batch / TEMPAT
JENIS JENIS PEMBERI TANGGAL DEMAM BENGKAK MERAH MUNTAH
NO KELAMIN Exp Date Exp Date PELAYANAN
TANGGAL VAKSIN 1 VAKSIN 2 IMUNISASI IMUNISASI LAIN-LAIN
NAMA ANAK UMUR NAMA ORTU ALAMAT Vaksin 1 Vaksin 2 IMUNISASI
LAHIR (SEBUTKAN)
L/P Jika ya di tandai ü
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
ATNA / NUR Muslimatul
1 L 12/20/2017 2 BLN BERBULU Penta Posyandu 3/13/2018 V
HASAN Luali

10

Jika ditemukan gejala:

1. Tidak mau menetek/minum
2. Kejang Sampang, 20 MARET 2018
3. Pucat/biru Mengetahui,
4. Sesak nafas Kepala Puskesmas,
5. Muntah berlebihan
6. Demam tinggi (>39) lebih 1 hari
7. Menangis terus menerus lebih dari 3 jam
8. Kesadaran menurun
9. Anafilaktik
10. Abses

Lanjutkan ke Formulir Pelaporan KIPI Serius

 LAPORAN KEJADIAN IKUTAN PASCA IMUNISASI (KIPI)
Form KIPI Non Serius

PUSKESMAS : BANJAR

KABUPATEN / KOTA : SAMPANG

PROVINSI : JAWA TIMUR

BULAN / TAHUN : APRIL/2018

IDENTITAS GEJALA YANG DIALAMI

JENIS No Batch / No Batch / TEMPAT
JENIS JENIS PEMBERI TANGGAL DEMAM BENGKAK MERAH MUNTAH
NO KELAMIN Exp Date Exp Date PELAYANAN
TANGGAL VAKSIN 1 VAKSIN 2 IMUNISASI IMUNISASI LAIN-LAIN
NAMA ANAK UMUR NAMA ORTU ALAMAT Vaksin 1 Vaksin 2 IMUNISASI
LAHIR (SEBUTKAN)
L/P Jika ya di tandai ü
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
Muslimatul
1 P 1/1/2018 3 bln juana pandian Penta Posyandu 4/6/2018 V
Luali
Muslimatul
2 P 1/2/2018 4 bln Mideh Berbulu Penta Posyandu 4/13/2018 V
Luali
Muslimatul
3 L 1/21/2018 Bunasi Pandian Penta Posyandu 4/6/2018 V
Luali

10

11

12

Jika ditemukan gejala:

1. Tidak mau menetek/minum
2. Kejang Sampang, 20 April 2018
3. Pucat/biru Mengetahui,
4. Sesak nafas Kepala Puskesmas,
5. Muntah berlebihan
6. Demam tinggi (>39) lebih 1 hari
7. Menangis terus menerus lebih dari 3 jam
8. Kesadaran menurun
9. Anafilaktik
10. Abses

Lanjutkan ke Formulir Pelaporan KIPI Serius

 LAPORAN KEJADIAN IKUTAN PASCA IMUNISASI (KIPI)
Form KIPI Non Serius

PUSKESMAS : BANJAR

POLINDES : BTP TIMUR 2

PROVINSI : JAWA TIMUR

BULAN / TAHUN : MEI/2018

IDENTITAS GEJALA YANG DIALAMI

JENIS No Batch / No Batch / TEMPAT
JENIS JENIS PEMBERI TANGGAL DEMAM BENGKAK MERAH MUNTAH
NO KELAMIN Exp Date Exp Date PELAYANAN
TANGGAL VAKSIN 1 VAKSIN 2 IMUNISASI IMUNISASI LAIN-LAIN
NAMA ANAK UMUR NAMA ORTU ALAMAT Vaksin 1 Vaksin 2 IMUNISASI
LAHIR (SEBUTKAN)
L/P Jika ya di tandai ü
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
Muslimatul
1 P 3/6/2018 5 BLN IIS/KOSIM BERBULU Penta Posyandu 5/9/2018 V
Luali
TOSIMAH/ Muslimatul
2 L 3/6/2018 2 BLN BERBULU Penta Posyandu 5/9/2018 V
DEMAN Luali
MAISAROH/ Muslimatul
3 P 3/13/2018 2 BLN PANDIAN Penta Posyandu 5/2/2018 V
ABD HOLIS Luali

10

11

12

Jika ditemukan gejala:

1. Tidak mau menetek/minum SAMPANG, 20 MEI 2018
2. Kejang Mengetahui,
3. Pucat/biru KEPALA PUSKESMAS BANJAR
4. Sesak nafas
5. Muntah berlebihan
6. Demam tinggi (>39) lebih 1 hari
7. Menangis terus menerus lebih dari 3 jam
8. Kesadaran menurun
9. Anafilaktik ZAHRUDDIN,S.Kep.Ns.M.Kes
10. Abses NIP. 19700528 199312 1 001

Lanjutkan ke Formulir Pelaporan KIPI Serius

 LAPORAN KEJADIAN IKUTAN PASCA IMUNISASI (KIPI)
Form KIPI Non Serius

PUSKESMAS : BANJAR

POLINDES : BTP TIMUR 2

PROVINSI : JAWA TIMUR

BULAN / TAHUN : JUNI / 2018

IDENTITAS GEJALA YANG DIALAMI

JENIS No Batch / No Batch / TEMPAT
JENIS JENIS PEMBERI TANGGAL DEMAM BENGKAK MERAH MUNTAH
NO KELAMIN Exp Date Exp Date PELAYANAN
TANGGAL VAKSIN 1 VAKSIN 2 IMUNISASI IMUNISASI LAIN-LAIN
NAMA ANAK UMUR NAMA ORTU ALAMAT Vaksin 1 Vaksin 2 IMUNISASI
LAHIR (SEBUTKAN)
L/P Jika ya di tandai ü
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
MURSIDEH / Muslimatul
1 P 4/18/2018 2 BLN BERBULU Penta Posyandu 6/19/2018 V
MUDEKKIR Luali
LIANA / Muslimatul
2 L/P 4/1/2018 2 BLN PANDIAN Penta Posyandu 5/9/2018 V
MUSTAKIN Luali

10

11

12

Jika ditemukan gejala:

1. Tidak mau menetek/minum SAMPANG, 20 JUNI 2018
2. Kejang Mengetahui,
3. Pucat/biru KEPALA PUSKESMAS BANJAR
4. Sesak nafas
5. Muntah berlebihan
6. Demam tinggi (>39) lebih 1 hari
7. Menangis terus menerus lebih dari 3 jam
8. Kesadaran menurun
9. Anafilaktik ZAHRUDDIN,S.Kep.Ns.M.Kes
10. Abses NIP. 19700528 199312 1 001

Lanjutkan ke Formulir Pelaporan KIPI Serius

Cara Pengisian Formulir Laporan KIPI
Petunjuk pengisian formulir
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15-18
19

Jika ditemukan gejala KIPI berikut, maka pengisian Formulir dilanjutkan ke Formulir lapora
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Cara Pengisian Formulir Laporan KIPI
Petunjuk pengisian formulir
No.: Nomor urut laporan KIPI
Nama Anak: Nama bayi yang dilaporkan KIPI
Jenis Kelamin (L/P): Jenis kelamin bayi yang dilaporkan KIPI
Tanggal lahir: Tanggal lahir bayi yang dilaporkan KIPI
Umur(dalam bulan): Umur bayi pada saat pemberian imunisasi dan terjadi KIPI
Nama Ortu: Nama Orang Tua bayi yang dilaporkan KIPI
Alamat: Alamat bayi yang dilaporkan KIPI, diisi dalam Desa/Kelurahan , RT, RW
Jenis Vaksin 1: Jenis Vaksin 1 yang digunakan dan dilaporkan KIPI
No. Batch/Exp. Date Vaksin 1: No. Batch dan Exp. Date Vaksin 1 yang digunakan dan dilapo
Jenis Vaksin 2: Jenis Vaksin 2 yang digunakan dan dilaporkan KIPI
No. Batch/Exp. Date Vaksin 2: No. Batch dan Exp. Date Vaksin 2 yang digunakan dan dilapo
Pemberi Imunisasi: petugas yang memberi imunisasi (Dokter, bidan, perawat dsb)
Tempat Pelayanan imunisasi: Puskesmas, Posyandu, RS, UPS dsb
Tanggal Imunisasi: Tanggal saat pemberian imunisasi
Gejala yang dialami: gejala KIPI non Serius yang dilaporkan, berupa: Demam, Bengkak, Me
Gejala KIPI lain-lain: gejala KIPI selain yang tertulis di atas, dituliskan sesuai laporan.

Jika ditemukan gejala KIPI berikut, maka pengisian Formulir dilanjutkan ke Formulir laporan KIPI S
Tidak mau menetek/minum
Kejang
Pucat/biru
Sesak nafas
Muntah berlebihan
Demam tinggi (>39) lebih 1 hari
Menangis terus menerus lebih dari 3 jam
Kesadaran menurun
Anafilaktik
Abses
 1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15-18
19
No.: Nomor urut laporan KIPI
Nama Anak: Nama bayi yang dilaporkan KIPI
Jenis Kelamin (L/P): Jenis kelamin bayi yang dilaporkan KIPI
Tanggal lahir: Tanggal lahir bayi yang dilaporkan KIPI
Umur(dalam bulan): Umur bayi pada saat pemberian imunisasi dan terjadi KIPI
Nama Ortu: Nama Orang Tua bayi yang dilaporkan KIPI
Alamat: Alamat bayi yang dilaporkan KIPI, diisi dalam Desa/Kelurahan , RT, RW
Jenis Vaksin 1: Jenis Vaksin 1 yang digunakan dan dilaporkan KIPI
No. Batch/Exp. Date Vaksin 1: No. Batch dan Exp. Date Vaksin 1 yang digunakan dan dilapo
Jenis Vaksin 2: Jenis Vaksin 2 yang digunakan dan dilaporkan KIPI
No. Batch/Exp. Date Vaksin 2: No. Batch dan Exp. Date Vaksin 2 yang digunakan dan dilapo
Pemberi Imunisasi: petugas yang memberi imunisasi (Dokter, bidan, perawat dsb)
Tempat Pelayanan imunisasi: Puskesmas, Posyandu, RS, UPS dsb
Tanggal Imunisasi: Tanggal saat pemberian imunisasi
Gejala yang dialami: gejala KIPI non Serius yang dilaporkan, berupa: Demam, Bengkak, Me
Gejala KIPI lain-lain: gejala KIPI selain yang tertulis di atas, dituliskan sesuai laporan.
 1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15-18
19
No.: Nomor urut laporan KIPI
Nama Anak: Nama bayi yang dilaporkan KIPI
Jenis Kelamin (L/P): Jenis kelamin bayi yang dilaporkan KIPI
Tanggal lahir: Tanggal lahir bayi yang dilaporkan KIPI
Umur(dalam bulan): Umur bayi pada saat pemberian imunisasi dan terjadi KIPI
Nama Ortu: Nama Orang Tua bayi yang dilaporkan KIPI
Alamat: Alamat bayi yang dilaporkan KIPI, diisi dalam Desa/Kelurahan , RT, RW
Jenis Vaksin 1: Jenis Vaksin 1 yang digunakan dan dilaporkan KIPI
No. Batch/Exp. Date Vaksin 1: No. Batch dan Exp. Date Vaksin 1 yang digunakan dan dilapo
Jenis Vaksin 2: Jenis Vaksin 2 yang digunakan dan dilaporkan KIPI
No. Batch/Exp. Date Vaksin 2: No. Batch dan Exp. Date Vaksin 2 yang digunakan dan dilapo
Pemberi Imunisasi: petugas yang memberi imunisasi (Dokter, bidan, perawat dsb)
Tempat Pelayanan imunisasi: Puskesmas, Posyandu, RS, UPS dsb
Tanggal Imunisasi: Tanggal saat pemberian imunisasi
Gejala yang dialami: gejala KIPI non Serius yang dilaporkan, berupa: Demam, Bengkak, Me
Gejala KIPI lain-lain: gejala KIPI selain yang tertulis di atas, dituliskan sesuai laporan.
 1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15-18
19
No.: Nomor urut laporan KIPI
Nama Anak: Nama bayi yang dilaporkan KIPI
Jenis Kelamin (L/P): Jenis kelamin bayi yang dilaporkan KIPI
Tanggal lahir: Tanggal lahir bayi yang dilaporkan KIPI
Umur(dalam bulan): Umur bayi pada saat pemberian imunisasi dan terjadi KIPI
Nama Ortu: Nama Orang Tua bayi yang dilaporkan KIPI
Alamat: Alamat bayi yang dilaporkan KIPI, diisi dalam Desa/Kelurahan , RT, RW
Jenis Vaksin 1: Jenis Vaksin 1 yang digunakan dan dilaporkan KIPI
No. Batch/Exp. Date Vaksin 1: No. Batch dan Exp. Date Vaksin 1 yang digunakan dan dilapo
Jenis Vaksin 2: Jenis Vaksin 2 yang digunakan dan dilaporkan KIPI
No. Batch/Exp. Date Vaksin 2: No. Batch dan Exp. Date Vaksin 2 yang digunakan dan dilapo
Pemberi Imunisasi: petugas yang memberi imunisasi (Dokter, bidan, perawat dsb)
Tempat Pelayanan imunisasi: Puskesmas, Posyandu, RS, UPS dsb
Tanggal Imunisasi: Tanggal saat pemberian imunisasi
Gejala yang dialami: gejala KIPI non Serius yang dilaporkan, berupa: Demam, Bengkak, Me
Gejala KIPI lain-lain: gejala KIPI selain yang tertulis di atas, dituliskan sesuai laporan.
 1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15-18
19
No.: Nomor urut laporan KIPI
Nama Anak: Nama bayi yang dilaporkan KIPI
Jenis Kelamin (L/P): Jenis kelamin bayi yang dilaporkan KIPI
Tanggal lahir: Tanggal lahir bayi yang dilaporkan KIPI
Umur(dalam bulan): Umur bayi pada saat pemberian imunisasi dan terjadi KIPI
Nama Ortu: Nama Orang Tua bayi yang dilaporkan KIPI
Alamat: Alamat bayi yang dilaporkan KIPI, diisi dalam Desa/Kelurahan , RT, RW
Jenis Vaksin 1: Jenis Vaksin 1 yang digunakan dan dilaporkan KIPI
No. Batch/Exp. Date Vaksin 1: No. Batch dan Exp. Date Vaksin 1 yang digunakan dan dilapo
Jenis Vaksin 2: Jenis Vaksin 2 yang digunakan dan dilaporkan KIPI
No. Batch/Exp. Date Vaksin 2: No. Batch dan Exp. Date Vaksin 2 yang digunakan dan dilapo
Pemberi Imunisasi: petugas yang memberi imunisasi (Dokter, bidan, perawat dsb)
Tempat Pelayanan imunisasi: Puskesmas, Posyandu, RS, UPS dsb
Tanggal Imunisasi: Tanggal saat pemberian imunisasi
Gejala yang dialami: gejala KIPI non Serius yang dilaporkan, berupa: Demam, Bengkak, Me
Gejala KIPI lain-lain: gejala KIPI selain yang tertulis di atas, dituliskan sesuai laporan.
 1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15-18
19
No.: Nomor urut laporan KIPI
Nama Anak: Nama bayi yang dilaporkan KIPI
Jenis Kelamin (L/P): Jenis kelamin bayi yang dilaporkan KIPI
Tanggal lahir: Tanggal lahir bayi yang dilaporkan KIPI
Umur(dalam bulan): Umur bayi pada saat pemberian imunisasi dan terjadi KIPI
Nama Ortu: Nama Orang Tua bayi yang dilaporkan KIPI
Alamat: Alamat bayi yang dilaporkan KIPI, diisi dalam Desa/Kelurahan , RT, RW
Jenis Vaksin 1: Jenis Vaksin 1 yang digunakan dan dilaporkan KIPI
No. Batch/Exp. Date Vaksin 1: No. Batch dan Exp. Date Vaksin 1 yang digunakan dan dilapo
Jenis Vaksin 2: Jenis Vaksin 2 yang digunakan dan dilaporkan KIPI
No. Batch/Exp. Date Vaksin 2: No. Batch dan Exp. Date Vaksin 2 yang digunakan dan dilapo
Pemberi Imunisasi: petugas yang memberi imunisasi (Dokter, bidan, perawat dsb)
Tempat Pelayanan imunisasi: Puskesmas, Posyandu, RS, UPS dsb
Tanggal Imunisasi: Tanggal saat pemberian imunisasi
Gejala yang dialami: gejala KIPI non Serius yang dilaporkan, berupa: Demam, Bengkak, Me
Gejala KIPI lain-lain: gejala KIPI selain yang tertulis di atas, dituliskan sesuai laporan.
 1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15-18
19
No.: Nomor urut laporan KIPI
Nama Anak: Nama bayi yang dilaporkan KIPI
Jenis Kelamin (L/P): Jenis kelamin bayi yang dilaporkan KIPI
Tanggal lahir: Tanggal lahir bayi yang dilaporkan KIPI
Umur(dalam bulan): Umur bayi pada saat pemberian imunisasi dan terjadi KIPI
Nama Ortu: Nama Orang Tua bayi yang dilaporkan KIPI
Alamat: Alamat bayi yang dilaporkan KIPI, diisi dalam Desa/Kelurahan , RT, RW
Jenis Vaksin 1: Jenis Vaksin 1 yang digunakan dan dilaporkan KIPI
No. Batch/Exp. Date Vaksin 1: No. Batch dan Exp. Date Vaksin 1 yang digunakan dan dilapo
Jenis Vaksin 2: Jenis Vaksin 2 yang digunakan dan dilaporkan KIPI
No. Batch/Exp. Date Vaksin 2: No. Batch dan Exp. Date Vaksin 2 yang digunakan dan dilapo
Pemberi Imunisasi: petugas yang memberi imunisasi (Dokter, bidan, perawat dsb)
Tempat Pelayanan imunisasi: Puskesmas, Posyandu, RS, UPS dsb
Tanggal Imunisasi: Tanggal saat pemberian imunisasi
Gejala yang dialami: gejala KIPI non Serius yang dilaporkan, berupa: Demam, Bengkak, Me
Gejala KIPI lain-lain: gejala KIPI selain yang tertulis di atas, dituliskan sesuai laporan.
 1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15-18
19
No.: Nomor urut laporan KIPI
Nama Anak: Nama bayi yang dilaporkan KIPI
Jenis Kelamin (L/P): Jenis kelamin bayi yang dilaporkan KIPI
Tanggal lahir: Tanggal lahir bayi yang dilaporkan KIPI
Umur(dalam bulan): Umur bayi pada saat pemberian imunisasi dan terjadi KIPI
Nama Ortu: Nama Orang Tua bayi yang dilaporkan KIPI
Alamat: Alamat bayi yang dilaporkan KIPI, diisi dalam Desa/Kelurahan , RT, RW
Jenis Vaksin 1: Jenis Vaksin 1 yang digunakan dan dilaporkan KIPI
No. Batch/Exp. Date Vaksin 1: No. Batch dan Exp. Date Vaksin 1 yang digunakan dan dilapo
Jenis Vaksin 2: Jenis Vaksin 2 yang digunakan dan dilaporkan KIPI
No. Batch/Exp. Date Vaksin 2: No. Batch dan Exp. Date Vaksin 2 yang digunakan dan dilapo
Pemberi Imunisasi: petugas yang memberi imunisasi (Dokter, bidan, perawat dsb)
Tempat Pelayanan imunisasi: Puskesmas, Posyandu, RS, UPS dsb
Tanggal Imunisasi: Tanggal saat pemberian imunisasi
Gejala yang dialami: gejala KIPI non Serius yang dilaporkan, berupa: Demam, Bengkak, Me
Gejala KIPI lain-lain: gejala KIPI selain yang tertulis di atas, dituliskan sesuai laporan.
 1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15-18
19
No.: Nomor urut laporan KIPI
Nama Anak: Nama bayi yang dilaporkan KIPI
Jenis Kelamin (L/P): Jenis kelamin bayi yang dilaporkan KIPI
Tanggal lahir: Tanggal lahir bayi yang dilaporkan KIPI
Umur(dalam bulan): Umur bayi pada saat pemberian imunisasi dan terjadi KIPI
Nama Ortu: Nama Orang Tua bayi yang dilaporkan KIPI
Alamat: Alamat bayi yang dilaporkan KIPI, diisi dalam Desa/Kelurahan , RT, RW
Jenis Vaksin 1: Jenis Vaksin 1 yang digunakan dan dilaporkan KIPI
No. Batch/Exp. Date Vaksin 1: No. Batch dan Exp. Date Vaksin 1 yang digunakan dan dilapo
Jenis Vaksin 2: Jenis Vaksin 2 yang digunakan dan dilaporkan KIPI
No. Batch/Exp. Date Vaksin 2: No. Batch dan Exp. Date Vaksin 2 yang digunakan dan dilapo
Pemberi Imunisasi: petugas yang memberi imunisasi (Dokter, bidan, perawat dsb)
Tempat Pelayanan imunisasi: Puskesmas, Posyandu, RS, UPS dsb
Tanggal Imunisasi: Tanggal saat pemberian imunisasi
Gejala yang dialami: gejala KIPI non Serius yang dilaporkan, berupa: Demam, Bengkak, Me
Gejala KIPI lain-lain: gejala KIPI selain yang tertulis di atas, dituliskan sesuai laporan.
 1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15-18
19
No.: Nomor urut laporan KIPI
Nama Anak: Nama bayi yang dilaporkan KIPI
Jenis Kelamin (L/P): Jenis kelamin bayi yang dilaporkan KIPI
Tanggal lahir: Tanggal lahir bayi yang dilaporkan KIPI
Umur(dalam bulan): Umur bayi pada saat pemberian imunisasi dan terjadi KIPI
Nama Ortu: Nama Orang Tua bayi yang dilaporkan KIPI
Alamat: Alamat bayi yang dilaporkan KIPI, diisi dalam Desa/Kelurahan , RT, RW
Jenis Vaksin 1: Jenis Vaksin 1 yang digunakan dan dilaporkan KIPI
No. Batch/Exp. Date Vaksin 1: No. Batch dan Exp. Date Vaksin 1 yang digunakan dan dilapo
Jenis Vaksin 2: Jenis Vaksin 2 yang digunakan dan dilaporkan KIPI
No. Batch/Exp. Date Vaksin 2: No. Batch dan Exp. Date Vaksin 2 yang digunakan dan dilapo
Pemberi Imunisasi: petugas yang memberi imunisasi (Dokter, bidan, perawat dsb)
Tempat Pelayanan imunisasi: Puskesmas, Posyandu, RS, UPS dsb
Tanggal Imunisasi: Tanggal saat pemberian imunisasi
Gejala yang dialami: gejala KIPI non Serius yang dilaporkan, berupa: Demam, Bengkak, Me
Gejala KIPI lain-lain: gejala KIPI selain yang tertulis di atas, dituliskan sesuai laporan.