PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG

REKAPITULASI RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN

SATUAN KERJA : DINAS KESEHATAN DAN KB KAB. SAMPANG
TBP No.
Harap diterima uang sebesar :
Yaitu untuk : Setoran Retribusi Pelayanan Kesehatan di dari Tanggal 10-Jan-22 s/d 15-Jan-22
Dengan rincian penerimaan sebagai berikut :
Kode Rek Uraian Rincian Obyek
Jumlah
4.1.2.01.01 RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN
1 Pelayanan Rawat Jalan Rp 25,000
2 Pelayanan Rawat Darurat Rp -
3 Tindakan Medis Ringan I Rp 5,000.00
4 Tindakan Medis Ringan II Rp 20,000.00
5 Tindakan Medis Sedang I Rp -
6 Tindakan Medis Operatif Rp -
7 Pelayanan Ruang Bersalin Dan Keluarga Berencana Rp 30,000.00
8 Tindakan Medis Gigi Dan Mulut Rp -
9 Pelayanan Rawat Inap Rp -
10 Pemeriksaan Penunjang Medis Rp -
11 Pelayanan Farmasi Rp 10,000.00
12 Pelayanan Medico Legal Rp -
13 Pelayanan Ambulance Rp -
13 Pelayanan Pendidikan Dan Pelatihan Rp -
14 Pelayanan Homecare Dan PHN Rp -
JUMLAH Rp 90,000
Uang tersebut diterima pada tanggal
Pemungut Bendahara Penerima
POLINDES OMBUL Pembantu

NUR DIANA YUSUF NUR KOMARIYA

NIP 19800122 201905 2 001 NIP. 19760403 199903 1 003

REMUN
URAIAN JENIS PELAYANAN /TINDAKAN JUMLAH PELAYANAN / TINDAKAN PER HARI JUMLAH TOTAL
No. TARIF
MEDIK/KEPERAWATAN H- H- H- H- H- H- Yankes Retribusi
PELAYANAN RAWAT JALAN
1 Kartu Pasien Rp 5,000 1 1 2 Rp 10,000
2 Rekam Medis Rp 5,000 1 1 Rp 5,000
3 Pemeriksaan kesehatan umum, kesehatan ibu Rp 10,000 1 1 Rp 10,000
dan anak
PELAYANAN RAWAT DARURAT
1 Pelayanan Konsultasi Dokter (on call) Rp 10,000 - Rp -
2 Observasi Pasien Gawat Darurat (< 6 jam) Rp 25,000 - Rp -
TINDAKAN MEDIS RINGAN I
1 Injeksi Rp 5,000 0 0 1 1 Rp 5,000
2 Pemakaian oksigen per liter/jam Rp 15,000 - Rp -
3 Perawatan luka (debridement luka) Rp 20,000 - Rp -
TINDAKAN MEDIS RINGAN II
1 Incisi abces Rp 20,000 0 - Rp -
2 Pemasangan infus Rp 20,000 1 1 Rp 20,000
3 Pemasangan Kateter (diluar biaya kateter) Rp 25,000 - Rp -
4 Jahit luka s/d 5 jahitan Rp 25,000 - Rp -
TINDAKAN MEDIS SEDANG I
1 Nebuliser per tindakan Rp 25,000 - Rp -
2 Jahitan > 5 jahitan Rp 40,000 - Rp -
3 Circumsisi/Khitan Rp 100,000 - Rp -
4 Angkat Jahitan Rp 15,000 - Rp -
PELAYANAN RUANG BERSALIN DAN KELUARGA
BERENCANA
1 Persalinan normal oleh Bidan Rp 700,000 - Rp -
2 Observasi persalinan/Pra Rujukan Rp 125,000 Rp -
3 Pemeriksaan Kehamilan (ANC)/per kunjungan Rp 25,000 0 - Rp -
4 Pelayanan Ibu Nifas (PNC) )/per kunjungan Rp 25,000 - Rp -
5 Pemasangan dan/atau pencabutan IUD/implant Rp 100,000 - Rp -
6 KB suntik Rp 15,000 1 1 2 Rp 30,000
PEMERIKSAAN PENUNJANG MEDIS
1 Golongan darah Rp 10,000 - Rp -
2 Hemoglobine (Hb) Rp 25,000 - Rp -
3 Tes Kehamilan Rp 10,000 0 - Rp -
4 Gula Darah (Stik) Rp 15,000 - Rp -
5 Asam Urat (Stik) Rp 15,000 - Rp -
6 Kolesterol (Stik) Rp 25,000 - Rp -
PELAYANAN FARMASI
1 Pelayanan obat puyer rawat jalan/resep Rp 5,000 0 1 1 2 Rp 10,000
JUMLAH TOTAL 1 0 1 0 4 4 10 Rp 90,000
 SURAT KETETAPAN RETRIBUSI DAERAH Kode Rekening Uraian

PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG (SKRD) No RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN Jumlah

4 1 2 01 01
DINAS KESEHATAN DAN KB RETRIBUSI TAHUN 2021 Unit Tarif

UPTD PUSKESMAS BANJAR Rp.

1 4 1 2 01 01 09 PELAYANAN RAWAT INAP Rp.

Nomor:
Nama : Rawat inap/hari Rp 180,000 Rp.
Kode Pusk: 343.203.300.19/2021
Alamat : 1 4 1 2 01 01 10 PEMERIKSAAN PENUNJANG MEDIS Rp.

Tanggal pelayanan : A Laboratorium klinik Rp.

Umur : Golongan darah Rp 10,000 Rp.

Diagnosa : Hemoglobine (Hb) Rp 25,000 Rp.

Kode Rekening Uraian Dahak (BTA) per paket Rp 15,000 Rp.

No RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN Jumlah Tes kehamilan Rp 10,000 Rp.

4 1 2 01 01
Unit Tarif Darah Lengkap (Hemoanalyser) Rp 40,000 Rp.

1 4 1 2 01 01 01 PELAYANAN RAWAT JALAN Rp. Gula Darah (Stik) Rp 15,000 Rp.

Kartu Pasien Rp 5,000 Rp. Asam Urat (Stik) Rp 15,000 Rp.

Rekam Medis Rp 5,000 Rp. Kolesterol (Stik) Rp 25,000 Rp.

Pemeriksaan kesehatan umum, kesehatan ibu
Rp 10,000 Rp. Hbs Ag Rp 25,000 Rp.
dan anak
Pelayanan Konsultasi Medis Rp 15,000 Rp. HIV Test Rp 100,000 Rp.

Pelayanan Konsultasi KIA & KB oleh Dokter Rp 15,000 Rp. Rp.

Rp. Rp.

1 4 1 2 01 01 02 PELAYANAN RAWAT DARURAT Rp. Rp.

Pelayanan Konsultasi Dokter (on call) Rp 10,000 Rp. B Pemeriksaan EKG Rp.

Observasi Pasien Gawat Darurat (< 6 jam) Rp 25,000 Rp. Pemeriksaan EKG dan Pembacaan Rp 40,000 Rp.

Pemeriksaan Medis Rp 15,000 Rp. 1 4 1 2 01 01 11 PELAYANAN FARMASI Rp.

Rp. Pelayanan obat puyer rawat jalan/resep Rp 5,000 Rp.

Rp. 1 4 1 2 01 01 12 PELAYANAN MEDICO LEGAL Rp.

1 4 1 2 01 01 03 TINDAKAN MEDIS RINGAN I Rp. Surat Keterangan Sehat untuk pelajar Rp 10,000 Rp.

Injeksi Rp 5,000 Rp. Surat Keterangan Sehat umum Rp 20,000 Rp.

Pemakaian oksigen per liter/jam Rp 15,000 Rp. Rp.

Perawatan luka (debridement luka) Rp 20,000 Rp. Rp.

Rp. 1 4 1 2 01 01 13 PELAYANAN AMBULANCE Rp.

Dalam kota Perhitungan s/d 10 km pertama
Rp. Rp 100,000 Rp.
(PP)
Setelah 10 km, ditambah biaya BBM 1 liter
1 4 1 2 01 01 04 TINDAKAN MEDIS RINGAN II Rp. Rp.
setiap penambahan 2 km
Incisi abces Rp 20,000 Rp. Rp.

Pemasangan infus Rp 20,000 Rp. 1 4 1 2 01 01 14 PELAYANAN PENDIDIKAN DAN PELATIHAN Rp.

Pemasangan Kateter (diluar biaya kateter) Rp 25,000 Rp. Rp.

Jahit luka s/d 5 jahitan Rp 25,000 Rp. 1 4 1 2 01 01 15 PELAYANAN HOMECARE DAN PHN Rp.

Rp. Pelayanan home care/ kunjungan rumah Rp 30,000 Rp.

Rp. Rp.

1 4 1 2 01 01 05 TINDAKAN MEDIS SEDANG I Rp. Rp.

Nebuliser per tindakan Rp 25,000 Rp. Jumlah Rp.

Jumlah
Jahitan > 5 jahitan Rp 40,000 Rp. Ketetapan Rp.
Pokok
: a.Denda /
Circumsisi/Khitan Rp 100,000 Rp. Sanksi
Bunga
Angkat Jahitan Rp 15,000 Rp. : b.Kenaikan

Rp. Jumlah Rp.

Rp. Dengan Huruf : ( )

PELAYANAN RUANG BERSALIN DAN
1 4 1 2 01 01 07 Rp. PERHATIAN :
KELUARGA BERENCANA
Persalinan normal oleh Bidan Rp 700,000 Rp. 1. Harap penyetoran dilakukan pada Bank atau Bendahara Penerima Dinas Perdagangan Dan

Observasi persalinan/Pra Rujukan Rp 125,000 Rp. Perindustrian

Pemeriksaan Kehamilan (ANC)/per kunjungan Rp 25,000 Rp. 2. Apabila Surat Ketetapan Retribusi Daerah ini tidak atau kurang dibayar lewat waktu paling lama

Pelayanan Ibu Nifas (PNC) )/per kunjungan Rp 25,000 Rp. 30 hari setelah ditetapkan

Pemasangan dan/atau pencabutan IUD/implant Rp 100,000 Rp. ( Tanggal Jatuh Tempo) maka akan dikenakan Sanksi Administrasi berupa bunga 2 % per bulan ).

KB suntik Rp 15,000 Rp. Sampang,

Kepala
Rp.
UPTD Puskesmas Banjar
Rp.

1 4 1 2 01 01 08 TINDAKAN MEDIS GIGI DAN MULUT Rp.

Pelayanan konsultasi gigi Rp 20,000 Rp.

LAILATUL MUADZOMAH Skm, M.Kes
Pembersihan karang gigi – elektrik/regio Rp 40,000 Rp.
NIP. 19791125 200604 2 026

Cabut Gigi sulung dengan Chlor Ethyl Rp 30,000 Rp.

Cabut Gigi sulung dengan Injeksi Rp 40,000 Rp.

Nomor:
Pencabutan gigi tetap tanpa penyulit Rp 30,000 Rp. TANDA TERIMA
Kode Pusk: 343.203.300.19/2021
Pencabutan gigi tetap dengan penyulit Rp 50,000 Rp. Nama :
Tumpatan gigi sementara dan pengobatan
Rp 30,000 Rp. Alamat :
pulpa/kunjungan
Tumpatan gigi dengan glass ionomer Rp 60,000 Rp. NPWPD :

Tumpatan gigi dengan komposit Rp 100,000 Rp. Yang menerima

Open bur Rp 40,000 Rp.

Kontrol post tindakan Rp 30,000 Rp.

Rp. ( ................................... )