INSTRUMEN KAJI BANDING

I. INSTRUMEN KAJI BANDING TERKAIT KEBIJAKAN-KEBIJAKAN

NO ITEM INSTRUMEN FAKTA HASIL

KAJI BANDING
A ADMEN
B1. KEBIJAKAN-KEBIJAKAN
1 Apakah ada SK tentang jenis-jenis pelayanan sesuai
prioritas.
2 apakah ada SK tim perencanaan tingkat puskesmas

3 Apakah ada SK penetapan indikator-indikator dan

target kinerja puskesmas (baik admin ,UKM,dan
UKP)
4 Apakah ada RUK dan RPK tahunan dan 5 tahun
B Kebijakan –kebijakan
2
1 Apakah ada SK izin operasional puskesmas
2 Apakah ada SK tentang penetapan penanggung
jawab program puskesmas
3 Apakah ada SK tentang persyaratan kompetensi
tiap-tiap jabatan yang ada di puskesmas
4 Apakah ada SK tentang struktur organisasi
5 Apakah ada SK tentang penanggung jawab UKM
dan UKP
6 Apakah ada SK kepala puskesmas tentang
komunikasi internal
7 Apakah ada SK tentang visi,misi ,tujuan ,dan tata
nilai di puskesmas
8 Apakah ada SK tentang pengendalian dokumen
(tata naskah )
9 Apakah ada SK penetapan penanggung jawab
inventaris barang di puskesmas
10 SK kepala puskesmas tentang kewajiban mengikuti
program orientasi bagi kepala
puskesmas,penanggung jawab program dan
pelaksana kegiatan yang baru
11 SK kepala puskesmas tentang pendelegasian
wewenang dengan criteria yang jelas
12 SK kepala puskesmas tentang penerapan
manajemen risiko .hasil pelaksanaan risiko,analisis
risiko: identifikasi risiko,analisis risiko pencegahan
risiko.
13 SK dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola
keuangan .
14 SK pengelola informasi dengan uraian tugas dan
tanggung jawab
15 SK kepala puskesmas tentang hak dan kewajiban
sasaran program dan pasien pengguna pelayanan
puskesmas
16 SK kepala puskesmas dan kesepakatan tentang
peraturan internal
17 SK kepala puskesmas tentang penyelenggaraan
kontak/ perjanjian kerja sama dengan pihak
ketiga ,SK penetapan pengelola kontrak kerja
N Item intstrumen Fakta hasil kaji banding
O
B. Kebijakan-kebijakan
3
1 Apakah ada SK penanggung jawab
manajemen mutu
2 Apakah ada SK kepala puskesmas tentang
kebijakan mutu.
3 Apakah ada SK kepala puskesmas tentang
penetapan indikator mutu dan kinerja
puskesmas
B UKM
B. Kebijakan-kebijakan
4
1 Apakah ada SK tentang media komunikasi
yang digunakan untuk menangkap keluhan
masyarakat atau sasaran kegiatan UKM.
2 Apakah ada SK tentang media komunikasi
yang digunakan untuk komunikasi yang
digunakan untuk umpan balik terhdap
keluhan masyarakat atau sasaran kegiatan
UKM.
3 Apakah ada SK kepala puskesmas tentang
indikator dan target pencapaian kinerja
UKM
B. Kebijakan-kebijakan
5
1 Apakah ada SK persyaratan kompetensi
penanggung jawab UKM puskesmas.
2 Apakah ada SK penetapan penanggung
jawab UKM.
3 Apakah ada SK kepala puskesmas tentang
kewajiban mengikuti program orientasi
4 Apakah ada SK kepala puskesmas tentang
kewajiban penanggung jawab UKM
puskesmas dan pelaksana untuk
memfasilitasi peran serta masyarakat .
5 Apakah ada SK kepala puskesmas tentang
kajian ulang uraian tugas.
6 Apakah ada SK kepala puskesmas tentang
mekanisme komunikasi dan koordinasi
program
7 Apakah ada SK kepala puskesmas tentang
peraturan,kebijakan,dan prosedur-
prosedur ,kebijakan,dan prosedur-prosedur
yang digunakan sebagai acuan dalan
pengelolaan dan pelaksanaan UKM
8 Apakah ada SK kepala puskesmas tentang
monitoring pengelolaan dan pelaksanaan
UKM puskesmas
9 Apakah ada SK evaluasi kinerja UKM
10 Apakah ada SK hak dan kewajiban sasaran
11 Apakah ada SK aturan,tata nilai,budaya
dalam pelaksanaan ukm puskesmas.
NO Item intrumenn Fakta hasil kerja banding
B. Kebijakan-kebijakan
6
1 Apakah ada SK kepala puskesmas tentang
peningkatan kinerja
2 Apakah ada SK kepala puskesmas tentang tata nilai
dalam pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan .
3 Apakah ada SK kepala puskesmas,tentang
pendokumentasian kegiatan perbaikan kenerja .
C UKP
B. Kebijakan-kebijakan
7
1 Apakah ada SK kepala puskesmas tentang hak dan
kewajiban pasien yang di dalamnya memuat hak
untuk memilih tenaga kesehatan jikan
dimungkinkan (informed choice )
2 Apakah ada SK kepala puseksmas tentang
penggunaan dan pemberian obat dan cairan
intravena
3 Apakah ada SK dan SOP identifikasi dan
penanganan keluhan
4 Apakah ada SK kepala puskesmas yang
mewajibkan penulisan lengkap dalam rekam medis:
5 Apakah ada SK tentang jenis-jenis sedasi/anaestesi
lokal yang dapat dilakukan di puskesmas.
6 Apakah ada SK tentang tenaga kesehatan yang
mempunyai kewenangan melakukan sedasi/anestesi
lokal
7 Apakah ada SK tentang penetapan penanggung
jawab dalam pemulangan pasien.
B. Kebijakan-kebijakan
8
1 Apakah ada SK tentang jenis-jenis pemeriksaan
laboratorium yang tersedia,SOP pemeriksaan
laboratorium,brosur pelayanan laboratorium
2 Apakah ada SK tebtang waktu penyampaian
laporan hasil pemeriksaan laboratorium
3 Apakah ada SK tentang waktu penyampaian
laporan hasil pemeriksaan laboratorium untuk
paisen urgen (cito)
4 Apakah ada SK tentang jenis reagensia esensial dan
bahan lain yang harus tersedia
5 Apakah ada SK tentang menyatakan kapan
reagensia tidak tersedia (batas buffer stock untuk
melakukan order)
6 Apakah ada SK rentang nilai yang menjadi rujukan
hasil pemeriksaan laboratorium
7 Apakah ada SK tentang pengendalian mutu
laboratorium .
8 Apakah ada SK dan SOP tentang penyediaan obat
yang menjamin ketersediaan obat
9 Apakah ada SK penanggung jawab pelayanan obat
10 Apakah ada SK tentang persyaratan petugas yang
berhak member resep
11 Apakah ada SK tentang persyaratan petugas yang
berhak menyediakan obat
12 Apakah ada SK tentang penanganan obat
kedaluwarsa/rusak
13 Apakah ada SK penanggung jawab tindak lanjut
pelaporan
14 Apakah ada SK dan SOP penyediaan obat-obatan
emergensi di unit kerja .daftar obat emergensi di
unit pelayanan
15 Apakah ada SK dan SOP penyimpanan obat
emergensi di unit pelayanan
16 Apakah ada SK tentang standarisasi kode
klasifikasi diagnosis dan terminology yang
digunakan.
17 Apakah ada SK dan SOP tentang akses terhadap
rekam medis.
18 Apakah ada SK pelayanan rekam medis dan
metode identifikasi.
19 Apakah ada SK pelayanan rekam medis memuat
tentang system pengkodean, penyimpanan,
dokumentasi rekam medis.
20 Apakah ada SK pelayanan rekam medis memuat
kebijakan penyimpanan dan masa retensi rekam
medis.
21 Apakah ada SK tentang isi rekam medis.
22 Apakah ada SK penanggung jawab pengelolaan
keamanan lingkungan fisik Puskesmas.
23 Apakah ada SK dan SOP memisahkan alat yang
bersih dan alat yang kotor, alat yang membutuhkan
perawatan lebih lanjut (tidak siap pakai), serta alat-
alat yang membutuhkan persyaratan khusus untuk
peletakannya.
24 Apakah ada SK tentang keterlibatan petugas
pemberi pelayanan klinis dalam peningkatan mutu
klinis.
25 Apakah ada SK tentang pemberian kewenangan
jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang
memenuhi persyaratan, bukti pemberian
kewenangan khusus pada petugas.
B.9 Kebijakan – kebijakan
1 Apakah ada SK tentang kewajiban tenaga klinis
dalam peningkatan mutu klinis dan keselamatan
pasien.
2 Apakah ada SK tentang indikator mutu layanan
klinis.
3 Apakah ada SK tentang sasaran-sasaran
keselamatan pasien.
4 Apakah ada peningkatan mutu puskesmas dan
keselamatan pasien, memuat kewajiban semua
pihak yang terlibat dalam upaya peningkatan mutu
pelayanan klinis dan keselamatan pasien, dengan
uraian tugas berdasarkan peran dan fungsi masing-
masing dalam tim.
5 Apakah ada SK pembentukan tim peningkatan
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien.
Uraian tugas, program kerja tim.
6 Apakah ada SK dan SOP penyampaian informasi
hasil peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien.
 II. INSTRUMEN KAJI BANDING TERKAIT PEDOMAN EKSTERNAL YANG
DIGUNAKAN

NO ITEM INSTRUMEN FAKTA HASIL KAJI

BANDING
ADMEN / UKM / UKP
Pedoman Mini lokakarya Puskesmas (Kementerian
Kesehatan Republik Indonesia).
Permenkes 75 Tahun 2014 tentang Puskesmas
Lampiran Permenkes 75 Tahun 2014 tentang
Puskesmas
Pedoman tentang standar dan kompetensi tenaga
kesehatan
Pedoman pengelolaan keuangan program dari Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota.
Peraturan tentang pengelolaan barang dan bahan
berbahaya.
SK Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota tentang
indikator mutu dan kinerja puskesmas, SK kepala
dinas kesehatan kabupaten/kota tentang SPM.
Pedoman (Manual) Mutu
Pedoman Pengelolaan SDM
Pedoman Pelayanan Klinis Puskesmas
Pedoman Pendidikan Pasien
Pedoman Pelayanan Laboratorium
Pedoman pelayanan obat
Pedoman pelayanan rekam medis
Pedoman kerja untuk tiap pelayanan UKM & UKP
Puskesmas

III. INSTRUMEN KAJI BANDING TERKAIT KERANGKA ACUAN YANG

DIPERSYARATKAN

NO ITEM INSTRUMEN FAKTA HASIL KAJI

BANDING
ADMEN / UKM / UKP
Kerangka acuan identifikasi kebutuhan masyarakat
akan upaya/pelayanan puskesmas.
Kerangka acuan umpan balik masyarakat.
Kerangka acuan penilaian kinerja puskesmas.
Kerangka acuan penilaian kinerja penanggung jawab
dan pelaksana berdasarkan uraian tugas.
Kerangka acuan kegiatan orientasi karyawan.
Kerangka acuan penilaian akuntabilitas / kinerja
pimpinan.
Kerangka acuan rencana kaji banding.
Kerangka acuan pemberdayaan masyarakat.
Kerangka acuan peran lintas program dan lintas
sector dalam program/upaya puskesmas.
Kerangka acuan program pelatihan gawat darurat
(triase)
Kerangka acuan program keselamatan laboratorium.
Kerangka acuan program keselamatan pasien.
Kerangka acuan tiap program/UKM
 INSTRUMEN KAJI BANDING

PUSTU/ POLINDES/PONKESDES
 DESA :

NAMA PUSTU/POL/PONK :

PUSKESMAS

KABUPATEN/KOTA :

NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI HASIL KAJI BANDING

1   2 3 4 5

I ADMINISTRASI DAN        
MANAJEMEN

  A Kelembagaan dan Struktur - Ada, lengkap, SK Bupati/Walikota 2  

Organisasi
- Ada,sebagian, SK Kadinkes 1

      - Tidak ada 0  

             

  B Visi, Misi dan Tujuan - Ada, ditempel di dinding dan 2  

dipahami petugas

Ada, dimasukkan file tidak ditempel

- didinding, dipahami petugas 1

      - Tidak ada 0  

             

  CD. Alur Pelayanan - Ada, ditempel di dinding/ruangan 2  

strategis dan mudah dilihat

Ada, tidak ditempel dan tidak

- mudah dilihat 1

Tidak ada
- 0

Ada, ditempel di dinding/ruangan

D Biaya/tarif
- strategis dan mudah dilihat 2
Ada, tidak ditempel dan tidak
mudah dilihat
- 1
Tidak ada

- 0

       

  E Jenis Pelayanan - Ada, daftar jenis pelayanan UKP 2  

 dan UKM, dipampang

- Ada, daftar jenis pelayanan UKP 1

saja, dipampang

Ada, dimasukkan dalam file/tidak

- ada daftar jenis pelayanan 0

F Indikator Kinerja - Ada dokumen penilaian indikator 2

kinerja dan divisualisasi

Ada dokumen penilaian indikator

- kinerja, tidak divisualisasi 1

Tidak ada
- 0

G Uraian Tugas - Ada tupoksi bidan dan perawat di 2  

ttd Kapus, difilekan dan dipahami

Ada tupoksi bidan dan perawat di

- ttd Kapus, difilekan tapi tidak 1
dipahami

      - Tidak ada uraian tugas 0  

             

  H Perencanaan Kegiatan - Ada rencana kegiatan tahunan &5 2  

tahunan untuk semua program,
dittd koordinator Ponkesdes dan
diusulkan ke Puskesmas/desa/
kelurahan

Rencana kegiatan disusun, tapi

tidak lengkap

- Tidak Ada 1

- 0

   I  Rekam Medik - Ada lengkap, sesuai standar isi 2  

rekam medis

Ada Tidak lengkap

- 1

      - Tidak ada 0  

             

  J Standar Operasional - Ada SOP pelayanan UKP dan UKM, 2  

Prosedur dilaksanakan. Minimal ada 5 SOP
UKM dan 5 SOP UKP.
 Ada SOP pelayanan UKP atau UKM
saja
- 1

      - Tidak ada 0  

  K Informed Consent. - Ada form Informed Consent, diisi 2  

- Ada form Informed Consent, tidak 1

diisi

      - Tidak ada 0  

             

  L Surat Pelimpahan - Ada lengkap dan terdokumentasi 2  

Pemeriksaan dan
Pengobatan Tingkat Dasar - Ada tidak lengkap 1

    - Tidak ada 0  

         

  M Hak dan Kewajiban Pasien - Ada, ditempel di dinding 2  

- Ada, ifilekan, tidak ditempel di 1

dinding

      - Tidak ada 0  

           

  A. Sarana Prasarana        

  1 Bangunan - Semua kriteria terpenuhi 2  

    a. Bangunan kuat dan utuh - 4-5 kriteria terpenuhi 1  

    b. Atap kuat - <4 kriteria terpenuhi 0  

    c. Ventilasi 20% luas lantai      

    d. Penerangan cukup  

    e. Lantai kedap air      

    f. Wastafel dengan air      

mengalir

             

  2 Pembagian ruangan        

    a.Ruang Tunggu - Ada 6 ruangan sesuai standar 2  

    b.Ruang pendaftaran dan - 4-5 ruangan 1  

obat
- <4 ruangan 0

    c.Ruang bersalin dan nifas  

    d.Ruang periksa perawat        

    e.Kamar periksa bidan        

    f.Kamar Mandi/WC        

             

  3 Fasilitas sanitasi        

    a.Sarana Air - Ada, memenuhi syarat kesehatan 2  

bersih(mengalir) (kualitas dan kuantiatas)

Ada, tidak memenuhi syarat

- kesehatan (kualitas dan kuantiatas) 1

Tidak ada
- 0

    b.Jamban - Ada, jamban sehat, septitank 2  

- Ada, bukan jamban sehat, tanpa 1

septitank

Tidak ada jamban/dialirkan ke

- sungai 0

    c.SPAL - Ada, dilakukan pemisahan limbah 2  

cair medis dan domestik,
diresapkan, tidak mencemari
sumber air/dialirkan ke selokan
tertutup.

Ada, tidak dipisahkan antara limbah

medis dan domestik, diresapkan,
mencemari sumber air/dibuang ke
- 1
saluran terbuka.

Tidak ada

- 0

  d.Sarana pembuangan  - Ada, dipisahkan antara sampah 2

sampah medis dan non medis.

Ada, tidak dipisahkan antara

- sampah medis dan non medis. 1

Tidak tersedia
- 0

  4 Kebersihan        

    a. Ruangan - Bersih, tertata rapi, ada daftar 1  

 inventaris ruangan

- Kurang bersih, tidak tertata, tidak 0

ada daftar inventaris ruangan

    b. Peralatan kesehatan - Bersih, tertata rapi, dilakukan 1  

sterilisasi, ada daftar inventaris
barang

      - Peralatan terlihat kotor, tidak steril, 0  

tidak ada daftar inventaris barang

           

  5 Sarana Yankes        

a. Mebeleir

    1. Tempat tidur - Ada, >15 2  

    2. Lemari obat dan - Ada, 8-15 1  

obat standar
- Ada, <8 0

    3. Meja kerja  

    4. Kursi        

    5. Papan data        
6. Papan nama
ruangan
b. Peralatan kesehatan

    7. Kit Bidan        

    8. Kit Perkesmas        

    9. Kit Posyandu        

    10. Kit Imunisasi        

    11. Timbangan bayi        

    12. Pengukur tinggi        

badan dan berat
badan
    13. Skreening kit DDTK        

    14. Heachting set /set        

rawat luka
    15. Pengukur LILA        

    16. Pemeriksaan Hb        
Sahli
             

  6 Sarana/Media Penyuluhan - Ada, 3 jenis 2  

- lembar balik - Ada, 1-2 jenis 1

- poster - Tidak ada 0

 - leaflet

  7 Sarana Administrasi        
(Pencatatan

    dan Pelaporan)        

    1. Peta desa - Ada, >8, nomor 1-8 terpenuhi 2  

2. Peta KIA - Ada, 4-7 1

    3. Kartu status - Ada, <4 0  

    4. Buku KIA  

    5. Buku Register /KOHORT        

    6. Form laporan program        

UKP dan UKM

    7. Kantong persalinan        

    8. Form Dokumentasi        
Keperawatan

    Individu, Keluarga,        
Kelompok dan

Masyarakat

9. Peta KK rawan

    10. Family Folder        

11. Balok SKDN

12. Kantong Perkesmas

  B Sumber daya Manusia        

  1 Jumlah tenaga perawat        

dan bidan

    - Bidan dan Perawat - Ada 1 bidan dan 1 perawat 2  

    - Hanya ada 1 bidan/1 perawat saja 1  

           

  2 Kelengkapan surat ijin      

- Bidan - Mempunyai STR, SIPB, dan SIKB 2

- Tidak lengkap 0

- Perawat - Mempunyai STR dan SIPP 2

 - Tidak lengkap 0 

  3 Domisili        

    a. Domisili bidan dan - Bidan dan Perawat tinggal di 2  

Perawat wilayah kerja Ponkesdes

      - Bila salah satu, Bidan atau Perawat 1  

tinggal di wilayah kerja Ponkesdes

      - tinggal di luar wilayah kerja 0  

Ponkesdes

             

             

III PROSES PELAYANAN        

KESEHATAN

  A Waktu pelayanan/hari buka - 6-7 hari/minggu 2  

- 4-5 hari/minggu 1

- <4 hari/minggu 0

             

  B Jadwal kegiatan - Ada, terdokumentasi dan ditempel 2  

      - Ada, terdokumentasi, tidak 1  

ditempel
- 0
Tidak ada

             

  C Pelayanan Promosi        
Kesehatan

  1 Pembinaan Desa Siaga Aktif - 1x/bulan, ada bukti 2  

dan Poskesdes
- > 2 bulan sekali, ada bukti 1

      - > 3 bulan sekali, atau tidak ada 0  

bukti

             

  2 Pengkajian PHBS rumah - Ada dan dianalisa 2  

tangga
- Ada, belum dianalisa 1

    - Tidak ada 0  

  3 Penyuluhan kesehatan pada - Ada,>2x/bulan, ada bukti 2  

 kelompok yang ada - Ada 1x/bulan, ada bukti 1

    di desa - Tidak ada 0  

             

  4 Pembinaan Posyandu - 100% Posyandu yang ada 2  

      - 60-99% Posyandu yang ada 1  

- <60% Posyandu yang ada 0

  D Pelayanan Kesehatan        
Lingkungan

  1 Pemantauan Rumah Sehat - Ada, rutin 1x/tahun 2  

- Ada, tidak rutin 1

      - Tidak ada 0  

  2 Pemantauan akses minum - Ada, rutin 1x/tahun 2  

berkualitas
- Ada, tidak rutin 1

    - Tidak ada 0

3 Pemantauan akses jamban - Ada, rutin 1x/tahun 2

sehat
- Ada, tidak rutin 1

    - Tidak ada 0

4 Pembinaan terhadap pen- - Ada, >3x/tahun 2

duduk yang mengakses air
minum yang berkualitas dan - Ada, 1-3x/tahun 1
jamban sehat - Tidak pernah 0

5 Konseling kesehatan - Ada,>3 orang/hari 2

lingkungan
- Ada, <3 orang/hari 1

    - Tidak pernah 0

E Pelayanan Kesehatan Ibu

dan Anak serta Keluarga
Berencana

  1 Pelayanan Kesehatan Ibu        

    a. Pelayanan ANC sesuai - Tercatat lengkap 2  

 standar - Tercatat tidak lengkap 1

    - Tidak tercatat 0

             

    b. Pelayanan risiko tinggi - Tercatat lengkap 2  

bumi dan komplikasi
- Tercatat tidak lengkap 1
kebidanan
- Tidak tercatat 0

             

    c. Pelayanan pertolongan - Tercatat lengkap 2  

persalinan oleh tenaga
- Tercatat tidak lengkap 1
kesehatan yang
kompeten di fasilitas - Tidak tercatat 0
kesehatan

           

    d. Pelayanan ibu nifas - Tercatat lengkap 2  

- Tercatat tidak lengkap 1

- Tidak tercatat 0

     

  2 Pelayanan Kesehatan Anak      

    a. Pelayanan kesehatan - Tercatat lengkap 2  

neonatal
- Tercatat tidak lengkap 1

- Tidak tercatat 0

     

    b. Pelayanan kesehatan - Tercatat lengkap 2  

neonatal risti/komplikasi
- Tercatat tidak lengkap 1

- Tidak tercatat 0

       

    c. Pelayanan kesehatan bayi - Tercatat lengkap 2  

- Tercatat tidak lengkap 1

- Tidak tercatat 0

           

    d. Pelayanan kesehatan - Tercatat lengkap 2  

anak prasekolah
- Tercatat tidak lengkap 1

- Tidak tercatat 0
             

    e. Pelayanan KIA di luar - Tercatat lengkap 2  

gedung
- Tercatat tidak lengkap 1

- Tidak tercatat 0

     

    f. Pelaksanaan P4K - 4 Pokja aktif, ada dokumentasi 2  

(Program Perencanaan
- 2-3 Pokja aktif, ada dokumentasi 1
Persalinan & Pen-
cegahan komplikasi) Tidak dilaksanakan
- 0

    g. Pengembangan program - >3 dilaksanakan/tidak ada dukun 2

- Kemitraan bidan &dukun - 1-2 dilaksanakan 1

- Tidak dilaksanakan 0

    h. Penjaringan Kesehatan - Ada SK dan jadwal 2  

siswa SD /MI/setingkat
- Ada SK atau jadwal saja 1
yang melaksanakan
pemeriksaan penjaringan - Tidak ada kegiatan 0
kesehatan

     

  3 Pelayanan Keluarga  
Berencana

    a. Pelayanan keluarga - Tercatat lengkap 2  

berencana
- Tercatat tidak lengkap 1

- Tidak tercatat 0

     

b. Ibu hamil yang mendapat - Tercatat lengkap 2

informasi HIV
- Tercatat tidak lengkap 1

- Tidak tercatat 0

c. Pelayanan peserta KB - Tercatat lengkap 2

aktif dengan efek
samping - Tercatat tidak lengkap 1

- Tidak tercatat 0

d. Pelayanan peserta KB - Tercatat lengkap 2

 aktif dengan komplikasi - Tercatat tidak lengkap 1

- Tidak tercatat 0

e. Pelayanan peserta KB - Tercatat lengkap 2

aktif dengan kegagalan
- Tercatat tidak lengkap 1

- Tidak tercatat 0

f. Pelayanan peserta KB - Tercatat lengkap 2

aktif yang mengalami
drop out - Tercatat tidak lengkap 1

- Tidak tercatat 0

  F Pelayanan Gizi        

1 Pemetaan Keluarga sadar - Ada, lengkap 2  

Gizi (Kadarzi)
- Ada, tidak lengkap 1

- Tidak ada 0

           

2 Data SKDN - Ada, lengkap 2  

- Ada, tidak lengkap 1

- Tidak ada 0

3 Pemantauan garam - Ada, lengkap 2

beryodium
- Ada, tidak lengkap 1

- Tidak ada 0

4 Pendataan ASI eksklusif - Ada, lengkap 2

- Ada, tidak lengkap 1

- Tidak ada 0

5 Pendataan status gizi - Ada, lengkap 2

berdasarkan KMS
- Ada, tidak lengkap 1

- Tidak ada 0

         
  G Pelayanan Pencegahan dan        
Pengendalian Penyakit

  1 Pemberian Imunisasi dasar - >92% 2  

lengkap pada bayi usia < 1
tahun sesuai interval - 80-91% 1

- <80% 0

  2 Desa UCI - Desa UCI 2  

- Desa Non UCI 0

  3 Penyelidikan epidemiologi - 100% dilakukan 2  

<24 jam pada KLB
- 90-99% dilakukan 1

- <90% dilakukan 0

  4 Penemuan Balita terduga - >80% dari perkiraan 2  

pnemonia
- 75-79% dari perkiraan 1

- <75% dari perkiraan 0

5 Penemuan penderita diare - >70% dari target 2  

- 50-70% dari target 1

- <50% dari target 0

6 Sarana dan prasarana untuk - Tersedia oralit dan zinc 2  

penanganan penderita diare
- Tersedia oralit atau zinc saja 1

- Tidak tersedia 0

7 Penemuan suspek penderita - Melakukan penemuan suspek dan 2  

TB paru dilaporkan

Melakukan penemuan suspek tapi

- tidak dilaporkan 1

Tidak ada penemuan

- 0

8 Penemuan suspek Kusta - Melakukan penemuan suspek dan 2  

dilaporkan
 Melakukan penemuan suspek tapi
tidak dilaporkan
- 1
Tidak ada penemuan

- 0

9 Pemeriksaan jentik DBD - Melakukan PSN & PJB, ada jadwal 2  

- Melakukan pemeriksaan jentik 1

tetapi tidak rutin

Tidak ada penemuan

Tidak melakukan pemeriksaan

- jentik 0

10 Mempunyai kader Jumantik - Mempunyai kader Jumantik, 2  

(Juru Pemantau Jentik) terlatih
- 1
Mempunyai kader Jumantik, belum
terlatih
- Tidak mempunyai kader Jumantik 0

  11 Pelayanan PTM pada  

penduduk usia > 15 tahun

    a. Pengukuran tekanan darah - >30 % dari penduduk usia > 15 thn 2  

- <30% 1

- < 10% 0

  H Pelayanan Keperawatan        
Kesehatan Masyarakat

  1 Pendataan keluarga rawan - Ada data keluarga rawan 2  

- Tidak ada data keluarga rawan 0

  2 Peta keluarga rawan - Ada pemetaan keluarga rawan atau 2  

risiko tinggi yang dipampang

Ada pemetaan keluarga rawan atau

- risiko tinggi yang tidak dipampang 0
  3 Kunjungan pembinaan ke - Ada dokumen dan ada jadwal 2  
keluarga rawan lengkap

Ada dokumen dan ada jadwal,

- tetapi tidak lengkap 1

Tidak ada
- 0

  4 Kantong Perkesmas - Ada hasil kunjungan tingkat 2  

kemandirian I, II, III dan IV

Tidak ada
- 0

  I Pengobatan Dasar        

  1 Pengobatan kasus baru dan - Melakukan pengobatan dengan 2  

kasus lama askep dan askeb baik di dalam
gedung maupun di luar gedung,
data lengkap

Melakukan pengobatan dengan

askep dan askeb baik di dalam
- gedung maupun di luar gedung,
data tidak lengkap

Tidak ada askep dan askeb

- 0

IV OUTPUT PELAYANAN        

  A Pelayanan Promosi        
Kesehatan

  1 Pentahapan Desa Siaga - Aktif Purnama 2  

Aktif
- Aktif Pratama-Madya 1

      - Belum Aktif 0  

             

  2 Strata Poskesdes - Purnama-Mandiri 2  

- Madya 1

    - Pratama 0  
  3 Cakupan Rumah Tangga - >50% 2  
Sehat (Rumah Tangga
- >30-49% 1
berPHBS)
- <30% 0

     

  4 Cakupan penyuluhan - 18-24 kali 2  

kesehatan pada kelompok
- 7-17 kali 1

    - <6 kali 0  

  5 Cakupan Posyandu PURI - >64% 2  

(Purnama- Mandiri)
- 46-63% 1

- <46% 0

  B Pelayanan Kesehatan        
Lingkungan

  1 Cakupan Rumah Sehat - >65% 2

- 50-64% 1

- <50% 0

  2 Cakupan penduduk yang - >62% 2

dapat mengakses air
- 50-62% 1
minum berkualitas
- <50% 0

  3 Proporsi penduduk atau - >64% 2

rumah tangga dengan
- 50-64% 1
akses terhadap fasilitas
sanitasi yang layak - <50% 0
(jamban sehat)

  C Kesehatan Ibu danAnak        

  1 Kesehatan Ibu        

    a. Cakupan Ibu Hamil (K1) - 97% 2  

- 81- <97% 1

      - < 81% 0  

    b. Cakupan Ibu Hamil (K4) - 87% 2  

 - 76- <87% 1

      - < 76 % 0  

    c. Cakupan penanganan - 80 % 2  
komplikasi
- 65- <80% 1

    kebidanan - < 65% 0  

             

    d. Cakupan pertolongan - 94 % 2  
persalinan oleh
- 78-<94% 1

    tenaga kesehatan - < 78 % 0  

    e. Cakupan pertolongan - 94 % 2  
persalinan oleh
- 78-<94% 1

    tenaga kesehatan di - < 78 % 0  

fasilitas kesehatan

    f. Cakupan kunjungan nifas - 94 % 2  

- 80- <94% 1

    - < 80% 0  

             

    g. Deteksi risiko tinggi ibu - 10 % 2  

hamil oleh masyarakat
- 8-9% 1

- <8% 0

     

    h. Deteksi risiko tinggi ibu - 20 % 2  

hamil oleh nakes
- 15- 19% 1

    - < 15% 0  

             

  2 Kesehatan Anak        

    a. Cakupan Kunjungan - 95 % 2  
Neonatal murni
- 80- <95% 1

    (KN 1) - < 80% 0  

             
    b. Cakupan Kunjungan - 93 % 2  
Neonatal lengkap
- 80- <93% 1

    (KN lengkap) - < 80% 0  

             

    c. Cakupan penanganan - 80 % 2  
komplikasi
- 65- <80% 1

    neonatal - < 65% 0  

             

    d. Cakupan pelayanan Bayi - 95 % 2  

(paripurna)
- 80- <95% 1

      - < 80% 0  

             

    e. Cakupan pelayanan - 82 % 2  
anak balita
- 72- <82% 1

    ( paripurna ) - < 72% 0  

    f. Cakupan pelayanan - 78 % 2  
Anak Pra sekolah
- 72- <78% 1

    ( paripurna ) - < 72% 0  

             

    g. Penjaringan siswa - 100 % 2  

SD/MI & setingkat
sederajat - 95- <100% 1

- < 95% 0

       

  3 Pelayanan KB        

    a. Cakupan peserta - >66 % 2  

Keluarga Berencana
aktif - 50- <66% 1

- < 50% 0

             

    b. Cakupan bumil yang - >35 % 2  

mendapat informasi HIV
- 15- <35% 1

- < 15% 0
  D Pelayanan Gizi        

  1 Cakupan pemberian - > 80% 2

kapsul vit A 100.000 SI
- 60- <80% 1

    pada bayi( 6-11 bulan) - <60% 0

             

  2 Cakupan pemberian - > 80% 2

kapsul vit A merah 2x
- 60- <80% 1

    Dalam 1 tahun pada Balita - <60% 0

(1-4 tahun)

     

  3 Cakupan pemberian tablet - > 90% 2

tambah darah
- 70- <90% 1

    pada bumil - <70% 0

             

  4 Cakupan ASI eksklusif - > 80% 2

- 60- <80% 1

    - <60% 0

  5 Cakupan balita (0-59 - > 85% 2

bulan) yng ditimbang (D/S)
- 60- <85% 1

- <60% 0

  6 Balita yang nak berat - > 80% 2

badannya (N/D)
- 60- <80% 1

    - <60% 0

  7 Persentase balita BGM - <1% 2

terhadap yang ditimbang
- 1- <3% 1

    - > 3% 0

  E Pelayanan Pencegahan        
dan Pengendalian Penyakit

  1 Cakupan desa/kelurahan - Desa UCI 2  

 UCI - Desa Non UCI 0

             

  2 Cakupan Imunisasi dasar - >92% 2  

lengkap pada bayi
- 80-91% 1

    usia < 1 tahun sesuai - <80% 0  

interval

             

  3 Cakupan KLB yang - 100% 2  

    dilakukan penyelidikan - 90-99% % 1  

epidemiologi < 24 jam
- <90% 0

           

  4 Posbindu PTM - Ada 2  

    - Tidak ada 0  

  5 Tim kesiapsiagaan - Ada 1  

bencana
- Tidak ada 0

  6 Cakupan kasus Pneumonia - Ada data kasus 2  

Balita
- Ada tersangka tercatat 1

      - Tidak ada 0  

             

  7 Penanganan penderita - 100 % 2  

diare
- 75-100% 1

      - <75 % 0  

  8 Cakupan penderita diare - Diberi keduanya 2  

pada balita diberi oralit
dan atau zinc - Diberi salah satu 1

- Tidak diberi 0

  9 Cakupan penderita - Ada penderita dan data 2  

penderita TB paru
- Ada penderita dan tidak ada data 1

      - Tidak ada suspek/penderita 0  

             

  10 Cakupan kusta - Ada penderita tercatat 2  

      - Ada suspek tercatat 1  

- Tidak ada suspek/penderita 0

             

  11 Pemerikaan jentik DBD - Ada data pemeriksaan jentik rutin, 2  

ada data, ABJ > 95%

    - Ada pemeriksaan jentik tapi tidak 1  

rutin, ada data, ABJ <95%

       -  Tidak ada pemeriksaan jentik  0  

  12 Kader Jumantik (Juru - Ada dan aktif 2  

Pemantau Jentik)
- Ada dan sebagian yang aktif 1

      - Tidk ada kader/kader aktif 0  

  13 Cakupan pemeriksaan  
PTM pada penduduk usia >
15 tahun

    a. Tekanan darah - >10 % 2  

- 3- 9% 1

- < 3% 0

  F Keperawatan Kesehatan    
Masyarakat

    Keluarga rawan yang - >20% 2  

dibina
- 10-20% 1

      - <10 % 0  

  G Pengobatan Dasar    

    Kasus baru dan lama yang - >15% 2  

diobati baik dalam gedung
- 5-15 % 1
maupun luar gedung
mendapat askep dan - <5% 0
askeb

         
S