PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SUMEDANG

UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP CIBUGEL

Jl. Raya Cibugel No. 42 Tlp. (0262) 2833559 – Sumedang 45735
Email : puskesmascibugel@yahoo.co.id

KEPUTUSAN
KEPALA UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP CIBUGEL
Nomor : KS.01.01/ 01 /PKM.CBG/ V /2023

Lampiran : 1 ( Satu ) Berkas

TENTANG
PENETAPAN PENANGGUNG JAWAB KOORDINATOR DAN PELAKSANA
PELAYANAN
DI UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP CIBUGEL TAHUN 2023
KEPALA UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP CIBUGEL

KABUPATEN SUMEDANG

Mengingat a. bahwa Puskesmas merupakan unit organisasi bersifat

fungsional dan unit layananyang bekerja secara
profesional;
b bahwa Organisasi Puskesmas paling sedikit terdiri
atas Kepala Puskesmas, KepalaTata Usaha, dan
penanggung jawab upaya/kegiatan Puskesmas.;

c bahwa dalam melaksanakan tugas dan tanggung

jawabnya, penanggung jawab didukung oleh
koordinator dan pelaksana teknis kegiatan;
d bahwa untuk melaksanakan kegiatan sebagaimana
dimaksud pada huruf a, b dan c, perlu menetapkan
Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Rawat
Inap Cibugel kabupaten Sumedang Sumedang
tentang Penetapan dan Uraian Tugas pelayanan
Kesehatan di Puskesmas Rawat Inap tahun 2023
Menimbang 1. Undang-Undang No.36 tahun 2009 Tentang
Kesehatan
2 Peraturan Pemerintah Nomor 18 Tahun 2016 tentang
Perangkat Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2016 Nomor 114, Tambahan
 Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5887);
3 Keputusan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara
Nomor 63 Tahun 2003 tentang Pedoman Umum
Penyelengaraan Pelayanan Publik;
4 Peraturan Menteri kesehatan nomor 73 tahun 2013
tentang Jabatan Fungsional Umum di lingkungan
kementerian kesehatan
5 Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 44 Tahun
2016 tentang Pusat Manajemen Puskesmas:
6 Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 11 Tahun
2017 tentang KeselamatanPasen;
7 Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 27 Tahun
2019 tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama,
Tempat Praktik Mandiri Dokter dan Tempat Praktik
Dokter Mandiri Dokter Gigi;
8 Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 43 Tahun
2019 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
9 Peraturan Daerah Provinsi Jawa Barat Nomor
11 Tahun 2010 tentang Penyelenggaraan
Kesehatan (Lembaran Daerah Tahun 2010 Nomor 11
Seri E,tambahan Lembaran Daerah Nomor 77);
10 Peraturan Daerah Kabupaten Sumedang Nomor 11
tahun 2016 tentang UrusanPemerintahan Kabupaten
Sumedang (Lembaran Daerah Kabupaten Sumedang
Tahun 2016 Nomor 3);
11 Keputusan Bupati Sumedang Nomor 440/Kep.247-
DINKES/2017 tentang Kategori Unit Pelaksana Teknis
Dinas Pusat Kesehatan Masyarakat pada Dinas
Kesehatan Kabupaten Sumedang
12 Peraturan Bupati Sumedang Nomor 38 tahun 2016
tentang Kedudukan, Susunan Organisasi, Tugas,
Fungsi dan Tata Kerja Perangkat Daerah (Berita
Daerah Kabupaten Sumedang Tahun 2016 Nomor 38);
13 Peraturan Bupati Sumedang Nomor 1 tahun 2017
tentang Pembentukan, Susunan Organisasi dan Tata
Kerja Unit Pelaksana Teknis pada Perangkat Daerah
(BeritaDaerah Kabupaten Sumedang Tahun 2017
Nomor 1);
 14 Peraturan Bupati Sumedang Nomor 6 tahun 2017
tentang Uraian Tugas Jabatan Struktural:

15 Keputusan Kepala Dinas Kesehatan nomor 0083

tahun 2023 tentang penetapan pelaksana pelayanan
di puskesmas.
MEMUTUSKAN
KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS RAWAT
Menetapkan INAP CIBUGEL KABUPATEN SUMEDANG TENTANG
PENETAPAN PENANGGUNG JAWAB KOORDINATOR
DAN PELAKSANA PELAYANAN KESEHATAN DI UPTD
PUSKESMAS RAWAT INAP CIBUGEL TAHUN 2023
KESATU : Penetapan pelaksana dan Uraian Tugas Pelaksana
pelayanan dimaksud pada Diktum KESATU
tercantum dalam lampiran keputusan ini.
KEDUA : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan
diadakan perbaikan atau perubahan
sebagaimanamestinya.

Nama Paraf Di tetapkan di : Cibugel

………………
Pada Tanggal : 24 Mei 2023

Jabatan
KEPALA UPTD PUSKESMAS
……………….
RAWAT INAP CIBUGEL

TARYA SUKARYA
 LAMPIRAN I :KEPUTUSAN KEPALA UPTD
PUSKESMAS RAWAT INAP CIBUGEL

NOMOR :

TENTANG : PENETAPAN PENANGGUNG JAWAB

KOORDINATOR PELAKSANA PELAYANAN

NO JABATAN
1. Kepala Puskesmas
2. Kepala Tata Usaha
3. Penanggung Jawab UKM
4. Penanggung Jawan UKP
Penanggung Jawab Jejaring dan
5. Jaringan
Penanggung Jawab Bangunan,
6. Prasarana dan Peralatan
7. Penanggung Jawab Mutu
Koordinator Pelayanan Kesehatan
8. Umum
Koordinator Pelayanan Kesehatan
9. Gigi dan Mulut
10. Koordinator Pelayanan KIA/KB
11. Koordinator Pelayanan Lansia
12. Koordinator Pelayanan Rawat Inap
13. Koordinator Pelayanan UGD
14. Koordinator Persalinan
15. Koordinator Ruang Konseling
16. Koordinator Pelayanan Laboratorium
17. Koordinator Pelayanan Kefarmasian
18. Koordinator Pelayanan Pendaftaran
19. Koordinator Rekam Medik
20. Koordinator Pelayanan Promkes
21. Koordinator Pelayanan Kesga
22. Pelaksana Pelayanan KIA
23. Pelaksana Pelayanan KB
24. Pelaksana pelayanan UKS
NAMA
H. Tarya Sukarya, S.Kep.,Ners
Sri Rahayu, SKM
Yani Suryaningrat, SKM
dr. Vetty Tridinanti
Heni Wahyuni, AM.Keb
Herry Rosidin Iskandar, AMd.Kep
Fitriani Lesmanwati, AM.Keb
dr. Vetty Tridinanti
Hena Robiyatul Aldawiyah, A.Md.KG
Nonoh, AM.Keb
Seri Marti, AM.Keb
Kokom Komaladewi, AMd.Kep
Wawan Dharmawan, AMd.Kep
Eti Taryamah,STr.Keb.,Bd
Yani Suryaningrat, SKM
Vanny Nurhaifa, AMd.Kes
Anis Nurul Fauziya, AMd.Farm.
Cepi Arisandi
Feni Siti Fatimah, S.Tr.Kes
Yani Suryaningrat, SKM
Nonoh, AM.Keb
Yeti, AM.Keb
Yeti, AM.Keb
Sri Fuji Astuti, AM.Keb
25. Pelaksana Pelayanan PKPR
26. Pelaksana Pelayanan Kes. Lansia
27. Pelaksana Pelayanan Kesling
28. Pelaksana Pelayanan Gizi
29. Koordinator Pelayanan P2P
30. Pelaksana Pelayanan P2 TB
Pelaksana Pelayanan P2 HIV/AIDS
31. dan IMS
32. Pelaksana Pelayanan P2 Imunisasi
33. Pelaksana Pelayanan P2 Diare
34. Pelaksana Pelayanan P2 ISPA
35. Pelaksana Pelayanan P2 Surveilan
36. Pelaksana Pelayanan P2 DBD
37. Pelaksana Pelayanan P2 Malaria
Pelaksana Pelayanan P2 Filaria &
38. Kecacingan
39. Pelaksana Pelayanan P2 Rabies
40. Pelaksana Pelayanan P2 Kusta
41. Pelaksana P2 PTM
42. Pelaksana Pelayanan Kesehatan Jiwa Nurul Ramdini, AMd.Kep
43. Koordinator Pelayanan Perkesmas
44. Pelaksana Pelayanan UKGS
45. Pelaksana Pelayanan UKGM
46. Pelaksana Pelayanan Kestrad
47. Pelaksana Pelayanan Keswa
48. Pelaksana Pelayanan Lansia
49. Pelaksana Pelayanan UKK
50. Pelaksana Pelayanan Kesorga
51. Pelaksana Pelayanan Indera
52. Koordinator Kepegawaian
53. Koordinator Keuangan
54. Bendahara BOK
55. Bendahara JKN/BLUD
56. Koordinator Data dan Informasi
57. Koordinator Pusling
58. Koordinator Pustu
59 Pustu Cipasang
Wulan Kurnia, AM.Keb
Serimarti, AM.Keb
Deni , AMKL
Windawati Kusumawardani, A.Md.Gz
Wiwin Wiarsih, AMK
Wiwin Wiarsih, AMK
Ai Siti Fauziah, AMd.Kep
Rika Laelasari, AM.Keb
Puji lestari, AM.Keb
Atri Komala Dewi, Am.Keb
Herry Rosidin Iskandar, AMd.Kep
Rizky Nur Alam, AMK
Rizky Nur Alam, AMK
Farikatul Andriani, AMd.Keb
Farikatul Andriani, AMd.Keb
Ida Marlia, AM.Keb
Pitriyani, AMd.Kep
Ghusdyan Muhamad Lesmana,
S.Kep.,Ners
Hena Robiyatul Aldawiyah, A.Md.KG
Hena Robiyatul Aldawiyah, A.Md.KG
Wawan Dharmawan, AMd.Kep
Nurul Ramdini, AMd.Kep
Serimarti, AM.Keb
Deni , AMKL
Deni , AMKL
Enur, AM.Keb
Siti Rokayah
Yeti, AM.Keb
Heni Wahyuni, AM.Keb
Yeti, AM.Keb
Robi Khoerul akbar, S.Kep.,Ners
Pitriyani, AMd.Kep
Ai Dedeh Sriwiati, AM.Keb
Ai Dedeh Sriwiyati, AMd.Keb
60 Pustu Sukaraja Euis Marlina, AMd.Keb
61. Koordinator Bidan Desa/Wilayah Fitriani Lesmanwati, AM.Keb
62. Koordinator Jejaring Heni Wahyuni, AM.Keb
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SUMEDANG
UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP CIBUGEL
Jl. Raya Cibugel No. 42 Tlp. (0262) 2833559 – Sumedang 45735
Email : puskesmascibugel@yahoo.co.id

SURAT PERINTAH TUGAS

NOMOR : 3.12 / PKM.CBG/II /2023

Yang bertandatangan dibawah ini :

a. Nama : TARYA SUKARYA, S.Kep, Ners

b. Nip : 196810201990031005
c. Pangkat / Golongan :Pembina Utama Muda / IV C
d. Jabatan : Kepala UPTD Pusat Kesehatan Masyarakat
Cibugel

Dengan ini memerintahkan kepada nama-nama berikut ini sebagai tim

pelayanan pada UPTD Puskesmas Rawat Inap Terhitung Mulai tanggal 03
Februari 2023 s/d 31 Desember 2023

NO NAMA NIP JABATAN TUGAS TAMBAHAN

1 Sri Rahayu, 1. Koordinator
197603222006 Kasubag
SKM /Ketua Pokja
042016 TU
Admen
2 Eti 1. Koordinator
Taryamah,STr. persalinan / pj
Keb .,bd poned
19680604 Bidan Ahli
2. Koordinator
198912 2 002 Muda
Audit Internal
3. Pembina Desa
Tamansari
3 N o n o h, 1. Koordinator KIA
AM.Keb KB
2. bIdan
196808121989 Bidan Koordinator
012002 Penyelia 3. Koordinator /
Ketua Pokja PPN
4. Pembiana Desa
Cibugel
4 Y e t i, 197203112008 Bidan 1. Pelaksana KIA
AM.Keb 012005 Penyelia KB
2. Koordinator
UKM
 pengembangan
3. Bendahara
Pengeluaran
BLUD
4. Pembina desa
Jayamekar
5 dr.Vetty 1. Koordinator UKP
Tridinanti dan Kefarmasian
198614022019 Dokter Ahli
2. Ketua Pokja UKP
032006 Pertama
3. Pembiana Desa
Cibugel
6 GhusdyanLS.K 1. Koordinator
ep.,Ners Perawat PISPK dan
19920827
Ahli Perkesmas
202202 1 002
pertama 2. Pembina Desa
Cibugel
7 Giaful M, 1. Koordinator
S.Kep.,Ners Perawat Keselamatan
1991082
Ahli Paien
9202203 1 005
pertama 2. Pembina Desa
Jayamekar
8 Robi Kh, 1. Koordinator PPI
s.Kep.,Ners 2. Koordinator
Perawat
199508042022 Sistim Informasi
Ahli
031005 Kesehatan
pertama
3. Pembina Desa
Buanamekar
9 Yani 1. Koordinator
Suryaningrat, UKM esensial
SKM 2. Ketua Pokja
UKM
198401132019 Penyuluh 3. Bendahara
032002 Kesehatan Penerimaan
BLUD
4. Verifikator BOK
5. Pembina Desa
Sukaraja
10 Ade Nurman 197907062008 Sopir 1. Pelaksana
011011 Ambulance Pendaftran
2. Pembina Desa
Sukaraja
11 Heni Wahyuni, 1. Bendahara BOK
AM.Keb 2. Pengelola
Pengaduan
198306142017 Bidan Mayarakat
042004 Pelaksana 3. Pembina Desa
Buanamekar
4. Koordinator
Jejaring
12 Rika Laelasari, 1. Pelaksana
Am.Keb Peogram
199006032017 Bidan
Imunisasi
042003 Pelaksana
2. Pembina Desa
Tamansari
13 Fitriani L, 1. Penanggung
Am.Keb jawab Poskesdes
Cibugel
199104152017 Bidan
2. Pembina desa
042003 Pelaksana
Cibugel
3. Ketua Pokja
Mutu
14 Yani 1. Pelaksana
rosdiantini, program
198309032017 Bidan
AM.Keb Quickwin
042010 Pelaksana
2. Pembina Desa
Sukaraja
15 Anis Nurul 1. Koordinator
Fauziya Kefarmasian
Asisten 2. Pengelola Survai
199508262019
Apoteker Kepusasan
032006
Pelaksana Masyarakat
3. Pembina Desa
Jayamekar
16 Wawan 1. Penanggung
Dharmawan,A 198006262021 Perawat jawab UGD
md.Kep 211001 Petampil 2. Pembina Desa
Tamansari
17 Herry Rosidin 197811062021 Perawat 1. Penanggung
I, A. Md. Kep 211001 Terampil Jawab
Bangunan,
Prasarana
 dan Peralatan
2. Penanggung
Jawab
Survelance
3. Pembina Desa
Sukaraja
18 Kokom 1. Penanggung
Komala Dewi, jawab Rawat
197907032021 Perawat
A.Md. Kep Inap
212001 Terampil
2. Pembina Desa
Cipasang
19 drg. Andy 1. Koordinator
Feriandi Pelayanan
Gumilar 873.32.05.14.2. Kesehatan Gigi
Dokter gigi
003 dan Mulut
2. Pembina desa
Buanamekar
20 Ida Marlia, 1. Pelaksana
Am.Keb 873.32.22.11.0 Program Kusta
Bidan
794 2. Pembina Desa
Jayamandiri
21 Seri Marti Br 1. Pelaksana
Ginting, 873322210044 Program Lansia
Bidan
AM.Keb 1 2. Pembina Desa
Cipasang
22 Sri Puji Astuti, 1. Koordinator Gizi
AM.Keb 2. Pelaksana
8,733,222,100,
Bidan Program UKS
440
3. Pembina Desa
Buanamekar
23 Wiwin 1. Koordinator P2P
Wiarsih, AMK 2. Koordinator
Perawat P2TB
3. Pembina Desa
Jayamandiri
24 Cepi Arisandi 1. Koordinator
Pengadmin
Pendaftaran
istrasian
2. Pembina Desa
Umum
Jayamekar
25 Maman Pelani Pengadmin 1. Pelaksana
istrasian Pendaftaran
 2. Kasir
Umum 3. Pembina Desa
Jayamandiri
26 Atri Komala 1. Pelaksana
Dewi, S.St Program Kestrad
Bidan
2. 12Pembina Desa
Tamansari
27 Wulan Kurnia, 1. Koordinator
AM.Keb Manajemen
Resiko
2. Pelaksana
Bidan Program ISPA
3. Pelaksana
Program Remaja
4. Pembina Desa
Sukaraja
28 Enur, AM.Keb 1. Pelaksana
Program Indera
Bidan
2. Pembina Desa
Jayamandiri
29 Puji lestari, 1. Pelaksana
Am.Keb Bidan Program Diare
2. Pembina Desa
30 AI Herdiani, 1. Pelaksana
Am.Keb. Program
Bidan Hepatitis
2. Pembina Desa
Jayamekar
31 Mulya 1. Penanggung
Lisnawati, Am. jawab Poskesdes
Keb. Bidan Jayamekar
2. Pembina desa
jayamekar
32 Iis Khoeriyah Pengadmin 1. Pembina desa
istraian sukaraja
Umum
33 Ardi Mulyadi Pengadmin 1. Pembina desa
istrasian tamansari
Umum
34 Eni Yuliani, Pengadmin 1. Pengelola
SE istrasian keuangan BOK
 2. Pembina desa
Keuangan
Jayamekar
35 Santi Widianti, 1. Penanggung
Amd.Keb jawab Poskesdes
Tamansari
Bidan
2. Pembina desa
Tamansari

36 Farikatul 1. Pelaksana
Andriani, program
Amd.Keb Pilariasis
Bidan 2. Pelaksana
Program Rabies
3. Pembina Desa
Cipasang
37 Ai Dedeh 1. Penanggung
Sriwiati,Am.Ke jawab pustu
b cipasang
Bidan 2. Bidan Desa
Cipasang
3. Pembina desa
Cipasang
38 Novi Yulia 1. Pengelola
Pengadmin
Lestari ,SE keuangan BLUD
istrasian
2. Pembina desa
Keuangan
Cibugel
39 Nurul 1. Pelaksana
Ramdini,Amd. program Jiwa
Kep 2. Pelaksana
Perawat
Program Haji
3. Pembina desa
Cibugel
40 Rizky Nur 1. Pelaksana
ALAM ,AMK program DBD
Perawat
2. Pelaksana
Program Malaria
41 Pitriyani,Amd. 1. Pelaksana
Kep Program PTM
Perawat
2. Pengelola
Program Prolanis
42 Siti Rokayah Pengadmin 1. Pengelola
 istrasian Kepegawaian
Keuangan 2. Verifikasi BLUD
43 Siti 1. Penanggung
Fatimah ,Amd. jawab poskesdes
Keb buanamekar /
Bidan bidan desa
buanamekar
2. Pembina desa
buanamekar
44 Ai Siti 1. Pelaksana
Fauziyah, program HIV
Amd.Kep AIDS
Perawat 2. Pelaksana
Program IMS
3. Pembina desa
Jayamekar
45 Krisna 1. Penanggung
Monica, Amd. jawab poskesdes
Keb jayamandiri /
Bidan bidan desa
jaayamandiri
2. Pembina desa
jayamandiri
46 Feni Siti 1. Pengelola survai
Fatimah, Rekam kepuasan
Amd.RMIK Medic masyarakat
2. Pengelola P care
47 Euis Marlina 1. Penanggung
Amd. Keb jawab opustu
sukaraja / bidan
Bidan
desa sukaraja
2. Pembina desa
sukaraja
48 Maulad Tahqiq 1. Pengelola e pusk
Mahbub, 2. Pengelola
S.Kep Perawat rujukan
3. Pembina desa
jayamandiri
49 Vanny Nur 1. Pembina desa
Haifa Azahra, Atlm Cipasang
Amd.Kes
50 Farah 1. Pengelola
Aristawati,S.Tr Program kesling
.Kes Sanitarian 2. Pengelola
program kesorga
3. Pengelola ukk

Sumedang, 03 Februari 2023

Ditandatangani Secara
Elektronik Oleh:
TARYA SUKARYA, S.Kep,
Ners
NIP. 196810201990031005

Kepala UPTD Pusat Kesehatan

Masyarakat Cibugel