SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJUNGAN KELUARGA

1. Nama Lengkap : RINA FITRIANI, S.KEP.,NERS NIP. 199606102023212003

2. Tempat / Tanggal Lahir : Kab. Sumedang, 10 Juni 1996
3. Jenis Kelamin : Wanita
4. Agama : Islam
5. Status Kepegawaian : Pegawai Pemerintah Perjanjian Kerja (PPPK)
6. Jabatan Stuktural / Fungsional : Ahli Pertama - Perawat
7. Pangkat / Golongan : X
8. Pada Instansi, Dep / Lembaga : Dinas Kesehatan Kabupaten Sumedang
9. Masa Kerja Golongan : 0 Tahun 0 Bulan Masa Kerja Tambahan
0 Tahun 0 Bulan Masa Kerja Golongan
0 Tahun 0 Bulan Masa Kerja Keseluruhan
10. Digaji Menurut : Perpres No. 98 Tahun 2020
11. Alamat / Tempat Tinggal : Dusun Sirahcipelang RT 001 RW 004 Desa Cipamekar
Kecamatan Conggeang Kabupaten Sumedang

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :
.....................................................................................................................................................................
denagan mendapatkan penghasilan sebesar Rp. ............................................ Sebulan
b. Mempunyai pensiunan / pensiunan janda Rp. ............................................ Sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga Sbb :
Tanggal
Nama Istri / Suami / Anak Keterangan
No. Kelahiran Pekerjaan / Sekolah
Tanggungan Perkawinan (AK,AT,AA)
( Umur )
1. Anggi Adeng Kurniawan, S.Pd 1/29/1995 Kawin Honorer
2. Rafardhan Athalla Kurniawan 2/16/2021 Belum Kawin Belum/Tidak Bekerja AK

d. Jumlah anak seluruhnya 1 (satu) orang. (Yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam
daftar gaji).

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu) saya bersedia
dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang - undang yang berlaku dan bersedia mengembalikan semua
penghasilan yang telah saya terima seharusnya bukan menjadi hak saya.

Sumedang, 15 Mei 2023

Mengetahui :
Kepala Sub. Bag Umum dan Kepegawaian Yang Meyerahkan,
Dinas Kesehatan Kabupaten Sumedang,

SUPRIYANTO, SKM RINA FITRIANI, S.KEP.,NERS

NIP. 19660414198803 1 009 NIP. 19960610202321 2 003

CATATAN :
AK = Anak Kandung AA = Anak Angkat
AT = Anak Tiri +) = Coret Yang Tidak Perlu.
Pekerjaan Istri / Suami pada Dinas / Instansi : TNI AD NIP. .................................................
`
`