SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : KASNADI, SKM NIP. 199108242019031006

2. Tempat / Tanggal Lahir : Mamuju, 24-08-1991
3. Jenis Kelamin : Pria
4. A g a m a : Islam
5. Kebangsaan : Indonesia
6. Pangkat / Golongan : Penata Muda, III/a
7. Jabatan Struktural / Fungsional : Pembimbing Kesehatan Kerja Ahli Pertama
8. Pada Instansi,Dept. / Lemb. : Dinas Kesehatan Kab. Mamuju
9. Masa Kerja Golongan : 02 Tahun 09 Bulan

10. Digaji Menurut : PP No. 15 Tahun 2019 Dengan gaji Pokok Sebesar Rp.
11. Alamat Tempat Tinggal : Jl. Cikditiro (Komplek Pemda) Blok A No. 6 Mamuju

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. disamping jabatan utama tersebut, Bekerja pula sebagai……………………………………………
dengan mendapat penghasilan sebesar Rp………………………………………….. Sebulan
b. Mempunyai pensiun duda / pensiun janda Rp. ………………………… ……….. Sebulan
c. Kawin sah dengan .................

Nama Isteri / Tanggal Penghasilan

No. Pekerjaan Keterangan
suami tanggungan Kelahiran (Umur) Perkawinan Sebulan

1 Drs. H. ADRIAN 25-11-1957 22-01-1985 PENSIUNAN Menanggung

d. Mempunyai anak-anak,seperti dalam daftar disebelah ini,yaitu :

I. ANAK KANDUNG (ak),ANAK TIRI (at)dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan,belum
mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.
II. ANAK KANDUNG (ak),ANAK TIRI (at)dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih tanggungan,tetapi tidak
masuk dalam daftar gaji.

e. Jumlah anak seluruhnya : .. (yang masih menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji.
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu),saya
bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku,dan bersedia mengembalikan
semua uang tunjangan anak yang saya terima yang seharusnya bukan hak saya.

Mengetahui : Mamuju, Desember 2021

An. Ka. Dinas Kesehatan Kab. Mamuju Yang Menerangkan,
Sekretaris
Ub. Ka.Subag. Umum & Kepegawaian

MARDHIAH, S.Kep.,Ns.,M.Kep _________________________

NIP. 19860517 201001 2 020 NIP. 196206061985122004
Nip.
 DAFTAR ANAK - ANAK
I. ANAK KANDUNG ( AK ) , ANAK TIRI ( AT ) dan ANAK ANGKAT ( AA ) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai penghasilan

Status Belum Bersekolah / Tidak LAHIR DARI PERKAWINAN Keterangan

No. Nama Anak Tanggal Pernah Kuliah Mendapat Tgl.Meninggalnya Diangkat Menurut :
Urut ( ak ) Lahir Kawin Pada : Nama Ayah Nama Ibu / Diceraikannya a. Putusan Pengadilan
( at ) 1. Beasiswa Ayah/Ibu Negeri.
( aa ) 2. Ikatan Dinas b. Hukum Adat

II. ANAK KANDUNG ( AK ) , ANAK TIRI ( AT ) dan ANAK ANGKAT ( AA ) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam Daftar Gaji.
Status Belum Bersekolah / Tidak
No. Nama Anak Tanggal Pernah Kuliah Mendapat Bekerja atau
Urut ( ak ) Lahir Kawin Pada : 1. Beasiswa tidak bekerja Keterangan
( at ) dharma siswa
2. Ikatan Dinas

1 EKA PRATIWI ADRIAN AK 10-05-1986 KAWIN Bekerja

2 WAHYUNINGSIH ADRIAN AK 29-04-1989 KAWIN Bekerja

3 MUH. FAHD SYAIFULHAQ AK 23-06-1992 KAWIN Bekerja

AL QAHHAR ADRIAN
1) Supaya dilampirkan salinan surat Keputusan Pengadilan Negeri yang telah disahkan
2) Hanya diisi jika anak - anak dilahirkan dari isteri / suami yang telah meninggal dunia atau diceraikan.