Nomor :Ist/2022
Kepada Yth
Lampiran : 1 (berkas)
KETUA BAITUL MAL ACEH TIMUR
Perihal : Mohon Bantuan Dana
Di-
Tempat
Hortmat saya
Pemohon
ROSNANI
Tembusan
1. Keuchik
2. Pertinggal
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tanggan di bawah ini :
Nama : ROSNANI
NIK : 1103075206010001
Tempat/ tgl Lahir : Kuala Bugak, 12-06-2001
Jenis Kelamin : Permpuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Alamat : Dusun Bahagia Desa Kuala Bugak Kec.Peureulak
Kab. Aceh Timur
Dengan ini saya menyatakan bahwa saya tidak menerima dana pensiun atau tidak memiliki
bantuan tetap, tidak menerima bantuan yang berkelanjutan dari pihak lain tidak dalam
tanggungan keluarga yang berpenghasilan diatas uapah minimum kabupaten saat mengajukan
bantuan Ziswaf kepada Badan Baitul Mal Kabupaten Aceh Timur Tahun Anggara zakat 2022
10000
ROSNANI
PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TIMUR
KECAMATAN PEUREULAK
GAMPONG KUALA BUGAK
JALAN BANDA ACEH - MEDAN KM.394 SP.BLANG BITRA KODE POS. 24453
Email. gampongkualabugak@gmail.com
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Geuchik Gampong Kuala Bugak Kecamatan
Peureulak Kabupaten Aceh Timur Propinsi Aceh dengan ini menerangkan bahwa.
Nama : ROSNANI
No.KK : 1103070208070024
NIK : 1103075206010001
Tempat/ tgl Lahir : Kuala Bugak, 12-06-2001
Jenis Kelamin : Permpuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Alamat : Dusun Bahagia Desa Kuala Bugak Kec.Peureulak
Kab. Aceh Timur
Benar yang tersebut namanya diatas adalah Penduduk Gampong Kuala Bugak
Kecamatan Peureulak Kabupaten Aceh Timur, dan benar menurut sepengatahuan kami
benar yang bersangkutan adalah Yang kehidupan sosial ekonominya kurang
mampu/miskin.
Demikian surat keterangan ini kami keluarkan untuk pengurusan beasiswa melalui
Instansi Terkait.
TEUKU FAUZI