FORM INPUT GTK/PTK BARU

IDENTITAS

1 NIK : 3329143005970001
2 Nama : TRI PRASOJO Nama sesuai dengan KK/KTP

3 Tempat Lahir : BREBES

4 Tanggal Lahir : 1997-05-30 format yyyy-mm-dd (contoh: 1999-12-31), sesuai KK/KTP

5 Jenis Kelamin : ⃝ Laki-laki ⃝ Perempuan pilih salah satu

6 Nama Ibu Kandung : RUAETI Nama Ibu Kandung, sesuai dengan KK/KTP

7 Agama : ISLAM Isian Agama tidak boleh kosong. (lihat keterangan isian data)

8 Status Perkawinan : ⃝ Menikah ⃝ Belum Menikah ⃝ pilih salah satu

Janda/Duda
9 Email : netprasojo0@gmail.com Harap dipastikan bahwa email yang digunakan masih aktif dan milik PTK.

DOMISILI

1 Kabupaten / Kota : BREBES contoh : Kab. Semarang; Kota Semarang

2 Kecamatan : BULAKAMBA
3 Alamat : BANJARATMA
4 Desa / Kelurahan : BANJARATMA bukan Dukuh / Dusun

5 Kode Pos : 52252

KEPEGAWAIAN

1 Status Kepegawaian : PTY Status Kepegawaian tidak boleh kosong.(lihat keterangan isian data)

2 NIP : - Jika pilihan Status Kepegawaian sbg PNS/CPNS, NIP wajib diisi

3 Jenis PTK �Tenaga Administerasi Sekolah Jenis PTK tidak boleh kosong. (lihat keterangan isian data)

4 Lembaga Pengangkat : Ketua Yayasan Lembanga Pengangkat tidak boleh kosong. (lihat keterangan isian data)

5 SK Pengangkatan :
6 Tmt Pengangkatan : 2021-08-09 format yyyy-mm-dd (contoh: 2020-12-31)

7 Sumber Gaji : Sekolah

8 Lisensi Kepala Sekolah : ⃝ Sudah ⃝ Belum pilih salah satu

PENUGASAN

1 Wilayah : KABUPATEN BREBES contoh : Kab. Semarang; Kota Semarang

2 Sekolah : 69893427 -SMK LARENDA BULAKAMBA KAB. BREBES NPSN - Nama Sekolah (contoh : 20301239 - SMA Contoh)

3 Nomor Surat Tugas :

4 Tanggal Surat Tugas : 2021-08-09 format yyyy-mm-dd (contoh: 2020-12-31)

5 TMT Tugas : 2021-08-09 format yyyy-mm-dd (contoh: 2020-12-31)

Dengan ini Saya menyatakan perekaman data PTK/GTK Saya mengacu terhadap dokumen yang sah dan aturan yang ditetapkan.
Brebes, September 2021
Mengetahui,
Ketua Yayasan Pemohon,

Nama ………………………………… TRI PRASOJO, A.Md.T

NIP/NIY. …………………………… NIP/NIY. ……………………………

VERIFIKATOR
NAMA dan JABATAN HARI, TANGGAL DAN TANDA TANGAN Serta CAP Basah

CABANG DINAS PENDIDIKAN

WILAYAH XI

BIDANG KETENAGAAN
...............................
...............................
.............................
KETERANGAN ISIAN DATA
#Isian Agama #Isian Jenis PTK
Islam Guru Kelas
Kristen Guru Mapel
Katholik Guru BK
Hindu Guru Pendamping Khusus
Budha Tenaga Administrasi Sekolah
Khonghucu Guru TIK
lainnya Laboran
Kepercayaan kpd Tuhan YME Tenaga Perpustakaan
Academic Advisor
#Isian Status Kepegawaian Academic Specialist
PNS Curriculum Development Advisor
PNS Diperbantukan Kindergarten Teacher
PNS Depag Management Advisor
GTY/PTY Play Group Teacher
Honor Daerah TK.I Provinsi Principal
Honor Daerah TK.II Kab/Kota Teaching Assistant
Guru Honor Sekolah Vice Principal
Tenaga Honor Sekolah Tukang Kebun
CPNS Penjaga Sekolah
PPPK Petugas Keamanan
PPNPN Pesuruh/Office Boy
Guru Pengganti Kepala Sekolah
Kontrak Kerja WNA Terapis
Guru Pengganti
#Isian Lembaga Pengangkat Pengawas PaudDikmas
Pemerintah Pusat Penilik
Pemerintah Propinsi Guru Pembimbing Khusus
Pemerintah Kab/Kota Instruktur Kejuruan
Ketua Yayasan
Kepala Sekolah
Komite Sekolah
Lainnya