PEMERINTAH KOTA PALU

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SMP NEGERI 15 PALU
SEKOLAH PENYELENGGARA KELAS OLAHRAGA
Jl. Hi. Hayyun No. 111 Telp. (0451) 422992 E-mail : smp15palu@yahoo.co.id Web :www.smp15palu.sch.id

SURAT KETERANGAN KEHILANGAN

NOMOR : / / 421.3/ Dikbud

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ABDUL RASYID, M.Pd

Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SMP Negeri 15 Palu
Alamat : Jln. Hi. Hayyun No. 111 Palu

Dengan ini menerangkan bahwa nama tersebut di bawah ini adalah siswa yang kehilangan Buku
Tabungan Simpanan Pelajar (SimPel) PIP dan/atau KIP ATM, yang bersangkutan adalah benar
sebagai siswa di sekolah dan sebagai siswa penerima PIP SMP Tahun 2020, dengan data sebagai
berikut:

Nama            : MUH SYAHRIL

NISN : 0065289894
Tempat, Tgl. Lahir    : Palu, 18 April 2006
Jenis Kelamin        : Laki-Laki
Kelas : 8E
No Rekening :

Demikianlah surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya dalam
pencairan dana PIP, selanjutnya kami minta Bank penyalur untuk memberikan buku tabungan
SimPel dan/atau KIP baru atas nama siswa yang bersangkutan dengan tidak dikenakan biaya
apapun. Surat keterangan ini dinyatakan tidak berlaku setelah buku tabungan SimPel dan/atau
KIP ATM dimaksud diterbitkan kembali.

Palu, Desember 2020

Kepala Sekolah

Abdul Rasyid, M.Pd

NIP. 196610211988031004