GERAKAN PRAMUKA

GUGUS DEPAN 10.025-10.026

SDN LUBANG BUAYA 13
Jl. Raya Pondok Gede Rt.001/004 – Kec. Cipayung
Telp (021) 8406316, Email : sdnlubangbuaya13@gmail.com
JAKARTA TIMUR

Nomor : No. 013/PK/01.01

Lampiran :-
Perihal : Permohonan Izin Orang Tua

Kepada
Yth.Orang Tua /Wali dari:
_________________________
Di
Tempat

Assalamu’alaikum Wr. Wb
Salam Pramuka!!!
Puji Syukur kehadirat Allah SWT atas rahmat dan Hidayah–Nya, kita dapat selalu beribadah penuh
kenikmatan dan keikhlasan.
Dalam rangka pelantikan penggalang ramu dan serta mengembangkan bakat anggota pramuka
penggalang SDN Lubang Buaya 13 , maka kami selaku Dewan Pangkalan SDN Lubang Buaya 13 akan
mengadakan ”Perkemahan Jumat Sabtu (PERJUSA)” yang akan dilaksanakan :
Hari/Tanggal : Jumat, 27 - 28 Januari 2023
Tempat : SDN Lubang Buaya 13
Sehubungan dengan hal diatas, jika Bapak/Ibu mengizinkan anak Bapak/Ibu untuk mengikuti
kegiatan tersebut mohon dengan hormat dapat mengisi dan menandatangani di bawah ini.
Demikianlah Surat ini kami buat. Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.
Wassalamu’alaikum Wr. Wb.
Salam Pramuka!!!

Pembina Gugus Depan Ketua Pelaksana

SDN Lubang Buaya 13

Rahmat Rizki, S.Pd Krisdianto

NIP. 199301192019031007
Mengetahui,
Ka. Mabigus
SDN Lubang Buaya 13

Hj. Cucu Jamilah Faikoh, M.M.Pd

NIP. 197002021996062001

Potong Disini
Surat Izin
Saya yang Bertandatangan dibawah ini :
Nama :
Alamat :
No.Telp/HP :
Orang Tua dari
Nama :
Kelas :

Dengan ini memberi izin kepada anak kami tersebut untuk mengikuti kegiatan Perkemahan Jumat Sabtu
(PERJUSA). Demikian dan terima kasih.
Jakarta,____________
Orang Tua/Wali