Kecamatan Johan Pahlawan: Pemerintah Kabupaten Aceh Barat

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH BARAT
KECAMATAN JOHAN PAHLAWAN

GAMPONG KAMPUNG BELAKANG
Jalan Diponegore No. Meulaboh
SURAT REKOMENDASI
Nomor : 470 / / G.KB/ I / 2021
1. Sehubungan dengan Surat Permohonan dari Saudara HASDI MAIN, Warga Gampong Belakang
Kecamatan Johan Pahlawan Kabupaten Aceh Barat pada tanggal 09 Juni 2021 Perihal Permohonan
Bantuan Modal Usaha “ Berjualan Ikan” yang ditujukan kepada Kantor Dinas Sosial Kabupaten Aceh
Barat.
2. Dalam hal ini kami sangat mendukung atas permohonan yang bersangkutan juga usaha
yang di jalankan tersebut memang masih membutuhkan dana/modal usaha tambahan,
kami sangat berharap permohonan di maksud dapat di tindak lanjuti sepanjang dana
fasilitas untuk itu tersedia dan memungkinkan.
3. Demikian Rekomendasi ini kami berikan agar dapat dipergunakan sebagaimana
seperlunya.
Meulaboh, 16 November 2020

Keuchik,
Gampong Kampung Belakang
EFFIZAL IDRUS, ST
SURAT REKOMENDASI
Nomor : 470 / / G.KB/ VI / 2021
1. Sehubungan dengan Surat Permohonan dari Saudara HASDI MAIN, Warga Gampong Belakang
Kecamatan Johan Pahlawan Kabupaten Aceh Barat pada tanggal 07 Juni 2021 Perihal Permohonan
Bantuan Modal Usaha “Jualan Ikan Keliling” yang ditujukan kepada Balai Rehabilitasi Sosial
Penyandang Disabilitas Fisik (BRSPDF) Budi Perkasa Palembang.
2. Dalam hal ini kami sangat mendukung atas permohonan yang bersangkutan juga usaha
yang di jalankan tersebut memang masih membutuhkan dana/modal usaha tambahan,
kami sangat berharap permohonan di maksud agar dapat sudi kiranya mohon untuk
dibantu.
3. Demikian Rekomendasi ini kami berikan agar dapat dipergunakan sebagaimana
seperlunya.
Meulaboh, 09 Juni 2021

Keuchik,
EFFIZAL IDRUS, ST
Jalan Diponegoro No.10 Meulaboh Website:www.kampungbelakang.desa.id
SURAT KETERANGAN DOMISILI LEMBAGA TPA

Nomor : 470 / / G.KB/ III/ 2019
1. Keuchik Gampong Kampung Belakang Kecamatan Johan Pahlawan Kabupaten Aceh Barat, dengan
ini menerangkan bahwa :
Nama Penanggung Jawab : SAID AIDINIRHAM
Nama Lembaga : “ Tempat Pengajian Alqur’an (TPA) Ummahat Kubu “
Alamat : Jln.Cut Nyak Dhien Dusun Melur Gampong Kp Belakang
Kecamatan Johan Pahlawan Kabupaten Aceh Barat.
Bidang Kegiatan : 1. Pengajian untuk Anak-Anak,Remaja dan Ibu-Ibu

2. Majlis Ta’lim untuk Remaja,Putra-Putri,Pemuda dan orang
Dewasa
Bahwa Lembaga yang tersebut diatas benar Merupakan Tempat Pengajian Alqur’an yang berlokasi
di Jalan Cut Nyak Dhien Dusun Melur Gampong Kampung Belakang Kecamatan Johan Pahlawan
Kabupaten Aceh Barat.
Surat keterangan Domisili Lembaga ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk keperluan
pengurusan Akte Pengesahan Lembaga
2. Demikian Surat keterangan ini kami perbuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.
Meulaboh, 25 Maret 2019

Keuchik,
EFFIZAL IDRUS,ST
Jalan Diponegoro No.10 Meulaboh Website:www.kampungbelakang.desa.id
SURAT KETERANGAN
Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan Bahwa :
Nama : ANIDA
Tempat / Tgl. Lahir : Sigli / 15 - 04 - 1971
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Agama : Islam
Warga Negara : Indonesia
Alamat : Lr Suasa Dusun Melati Gampong Kampung Belakang
Kecamatan Johan Pahlawan – Kabupaten Aceh Barat
Bahwa yang Namanya tersebut diatas adalah benar , yang bersangkutan benar pada tanggal 17 April
2019 tlah meninggal dunia akibat sakit dan telah dikebumikan di TPU Gampong Kampung Belakang
Demikian Surat Keterangan ini Saya perbuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.
Meulaboh, 01 Agustus 2019

Direktur “ Putroe Cut “
YETTY HASLINDA
Jalan Diponegoro No.10 Meulaboh,Website: kampungbelakang.desa.id
SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Nomor : 470 / / G.KB/ II / 2021
1. Keuchik Gampong Kampung Belakang Kecamatan Johan Pahlawan Kabupaten Aceh Barat,
dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : DASRUL
Nik : 1105012004640007
Tempat/Tgl Lahir : Kisaran, 20-04-1964
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
Agama : Islam
Alamat : Jl. Cut Nyak Dhien Lr.intan Dusun Melur Kp Belakang
Kec. Johan Pahlawan Kab.Aceh Barat.
Bahwa benar yang namanya tersebut diatas adalah Penduduk Gampong Kampung Belakang
Kecamatan Johan Pahlawan Kabupaten Aceh Barat. yang bersangkutan benar adalah anak kandung
/ Ahli Waris dari Adawiyah sebagai penerima BLT ( Bansos 2020 ).
Surat keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk keperluan pengambilan Dana
Bansos Tunai di Kantor POS Meulaboh Aceh Barat atas nama Orang tuanya tersebut
berhubung yang bersangkutan sedang keluar kota .
2. Demikian Surat keterangan ini kami perbuat dengan sebenarnya,atas perhatian dan kerjasama
yang baik ,Kami ucapkan terima Kasih.
Meulaboh, 17 Februari 2021

Keuchik,
EFFIZAL IDRUS,ST

Jalan Diponegoro No. Meulaboh
SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 470 / / G.KB/ III / 2021
Keuchik Gampong Kampung Belakang Kecamatan Johan Pahlawan Kabupaten Aceh Barat, dengan
Nama : QORAELLA HASRI
Nik : 1105015606990002
Tempat/Tgl Lahir : Blang Kandis, 16-06-1999
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Alamat : Jl. T. Nyak Arief Dusun Melur Gampong Kampung Belakang

Kec. Johan Pahlawan, Kab. Aceh Barat
Bahwa benar yang nama tersebut diatas adalah Penduduk Gampong Kampung Belakang Kecamatan
Johan Pahlawan Kabupaten Aceh Barat, Sepengetahuan Kami yang bersangkutan benar saat ini
tinggal dan berdomisili di Jalan Jatu Dusun Bungong Jeumpa Gampong Emperom Kecamatan Jaya
Baru Kota Banda Aceh.
Demikian Surat keterangan ini kami buat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

An. Keuchik,
PUTRA ALMARDHATILLAH, S.Sos

SURAT KETERANGAN
Nomor : 470 / / G.KB / II / 2020
Nama : NOVI YANI

Tempat/Tgl Lahir : Juala Simpang / 27 – 04 – 1994
NIK : 1109046704940001
Pekerjaan : Mengurus rumah tangga
Alamat : Jl. KHA Dahlan Lr Mutiara Dusun Anggrek Kp Belakang
Kecamatan Johan Pahlawan Kab.Aceh Barat.
Kec. Johan Pahlawan Kab. Aceh Barat , Yang bersangkutan benar adalah Tante / Keluarga
Kandung ( Adik dari Ibunya ) dari AFRA NAILA ARKARNA yang beralamat di Jl KHA Dahlan
Lr Mutiara Dusun Anggrek Gampong Kampung Belakang Kecamatan Johan Pahlawan Kabupaten
Aceh Barat.
Surat keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk keperluan pengurusan Uang
Bantuan sekolah di Bank BRI Cabang Meulaboh.
2. Demikian surat keterangan ini kami perbuat untuk dapat dipergunakan seperlunya,atas
perhatiannya Kami ucapkan banyak terima kasih.
Kampung Belakang, 26 Februari 2020
Keuchik
EFFIZAL IDRUS,ST
SURAT KETERANGAN
Keuchik Gampong Kampung Belakang Kecamatan Johan Pahlawan Kabupaten Aceh Barat, dengan
Nama : HAMKA ARIF

Tempat/Tgl Lahir : Kayee Aceh / 18 – 09 - 1974
Pekerjaan : Usaha Salon
Alamat : Jl. Diponegoro Gg Dua Delima Dusun Anggrek
Dimana atas nama data diatas benar Orang tuannya tidak ada di tempat ( Luar Kota ) yang mana
bahwasannya surat keterangan ini dibuat untuk perlengkapan Surat administrasi yang telah
disetujui oleh kedua belah pihak.

Keuchik,
EFFIZAL IDRUS,ST
SURAT KETERANGAN
Nomor : 470 / / G.KB/ XII / 2017
Keuchik Gampong Kampung Belakang Kecamatan Johan Pahlawan Kabupaten Aceh Barat, dengan ini
menerangkan bahwa :
Nama : EKA INDAH PUSPITA

Tempat/Tgl Lahir : Meulaboh / 22 – 02 - 1990
NIK : 1105016202900001
No KK : 1105012912160001
Pekerjaan : IRT
Alamat : Jl. Cut Nyak Dhien Lr Baiduri Dusun Melur Kampung Belakang
Kecamatan Johan Pahlawan Kab. Aceh Barat.
Menurut keterangan /Pengamatan Kami bahwa benar Nomor Induk Kependudukan (NIK) yang
bersangkutan telah terjadi kesalahan dimana Nomor Induk tersebut tidak sesuai antara Nomor Induk
di KTP berbeda dengan Nomor Induk yang tercantum didalam Nomor Kartu Keluarga yaitu :
Nomor Induk Keluarga di KK : 1105016202900001 sedangkan Nomor Induk Keluarga di KTP :
1105014702900002.
Surat keterang ini diberikan berhubung KTP yang bersangkutan sedang dalam perbaikan di Kantor
Catatan Sipil Meulaboh – Aceh Barat.
Meulaboh, 11 Desember 2017
Keuchik,
EFFIZAL IDRUS,ST

SURAT KETERANGAN
Nomor : 470 / / G.KB VII / 2018
Nama : ALFAHBI HIRZI IMAN

Tempat/Tgl Lahir : Medan / 15 – 07 - 2006
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Medan – Sumatra Utara
Bahwa benar yang namanya tersebut diatas adalah putra dari Bpk Safrial ( Karyawan PTP
Nusantara 3 Kebun Tanah Raja ) , yang bersangkutan benar telah melaksanakan Sunat Rasul
pada hari Senin tanggal : 02 Juli 2018 di Gampung Kp Belakang Kecamatan Johan Pahlawan
2. Demikian Surat keterangan ini kami buat untuk dapat dipergunakan seperlunya.
Meulaboh, 02 Juli 2018

Keuchik,
EFFIZAL IDRUS,ST

Jalan Diponegoro No. 10 Meulaboh,website kampungbelakang.desa.id
SURAT KETERANGAN MANDAH

Nomor : 470 / / G.KB /II/ 2021
Nama : CUT MELIA SYAFITRI

Tempat/Tgl Lahir : Meulaboh, 14-04-1998
Nik : 1105015404980002
Pekerjaan : Mahasiswi
Agama : Islam
Alamat : Jl.Cut Nyak Dhien Lk.Melati Gampong Kampung Belakang
Kec. Johan Pahlawan Kab. Aceh Barat
Kecamatan Johan Pahlawan Kab. Aceh Barat, Yang bersangkutan benar saat ini tinggal dan
berdomisili ( Mandah ) di :
Desa/Gampong : Gampong Blang Krueng
Kecamatan : Baitussalam
Kabupaten : Aceh Besar
Provinsi : Aceh
Alasan : Kuliah
2. Demikian Surat keterangan Penduduk ( Mandah ) ini kami buat untuk dapat dipergunakan
seperlunya.
Keuchik,
EFFIZAL IDRUS,ST

SURAT KETERANGAN MANDAH

Nomor : 470 / / G.KB IX/ 2018
Nama : AYATULLAH SYAH REZA

Tempat/Tgl Lahir : Banda Aceh / 05 – 05 – 2000
Nik : 1105010505000009
Pekerjaan : Pelajar / Mahasiswa
A gama : Islam
Alamat : Jl. T,Chik Ditiro Dusun Mawar Kampung Belakang
Kec Johan Pahlawan Kab Aceh Barat.
Kecamatan Johan Pahlawan Kab. Aceh Barat ,
Yang bersangkutan benar saat ini tinggal dan berdomisili ( Mandah ) untuk keperluan
Sekolah/Belajar dan saat ini bertempat tinggal di :
Alamat : Jl Tgk Meunara VII no 12 B Gampong Geucee Meunara

Kab Aceh Besar
2. Demikian Surat keterangan Penduduk ( Mandah ) ini kami buat untuk dapat dipergunakan
seperlunya.
Meulaboh, 24 September 2018

Keuchik,
EFFIZAL IDRUS,ST

SURAT KETERANGAN PINDAH

Nomor : 470 / 354 / G.KB III / 2016
Nama : SURYANTO
Tempat/Tgl Lahir :-
Pekerjaan : Jualan / Kelontong
Alamat : Jl. Cut Nyak Dhien Kampung Belakang
Yang bersangkutan benar saat ini telah pindah dari Gampong Kampung Belakang dan tidak
diketahui lagi dimana alamat domisilinya.
Keuchik,
EFFIZAL IDRUS,ST

SURAT KETERANGAN PINDAH

Nomor : 470 / 355 / G.KB III / 2016
Nama : SULAIMAN ABDULLAH

Tempat/Tgl Lahir :-
Pekerjaan : Jualan /Kelontong
Alamat : Jl. Cut Nyak Dhien Gg Seunagan Kampung Belakang
Yang bersangkutan benar saat ini telah pindah dari Gampong Kampung Belakang dan tidak
diketahui lagi dimana alamat domisilinya.
Keuchik,
EFFIZAL IDRUS,ST

Jalan Diponegoro No.10 website kampungbelakang.desa.id Meulaboh
REKOMENDASI
Nomor : 470 / / G.KB / IV / 2018
Kami yang bertanda tangan dibawah ini Keuchik Gampong Kampung Belakang Kecamatan Johan
Pahlawan Kabupaten Aceh Barat, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Nama : JAMALUDDIN
Tempat/Tgl Lahir : Bayu, 06-04-1984
Agama : Islam
Pendidikan : SLTA Sederajat
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl.Cut Nyak Dhien Dusun Anggrek Gp. Kampung Belakang
2. Nama : SITI YUNALIS

Tempat/Tgl Lahir : Lam Sabang, 08-10-1995
Agama : Islam
Pendidikan : SLTA
Alamat : Jl.Cut Nyak Dhien Dusun Anggrek Gp.Kampung Belakang
Telah datang kepada Kami untuk mengajukan hal tentang rumah tangganya dan kami sudah berusaha
untuk berusaha mendamaikan kedua belah pihak namun tidak berhasil , maka oleh sebab itu kami
anjurkan kepada kedua belah pihak untuk mengadukan hal nya ke Mahkamah Syariah Meulaboh.
.
Demikian rekomendasi ini kami sampaikan untuk penyelesaian dalam waktu yang tidak begitu lama.
Dikeluarkan di : Kampung Belakang

Pada Tanggal : 10 April 2018
Keuchik,
EFFIZAL IDRUS,ST

SURAT KETERANGAN TENTANG PAJAK

Nomor : 470 / / G.KB / III/ 2017
1.Keuchik Gampong Kampung Belakang Kecamatan Johan Pahlawan Kabupaten Aceh Barat,
Dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : AIDA RASMI
Tempat/Tgl Lahir : Meulaboh / 16-10-1979
Alamat : Jln. Diponegoro No. 09 Gampong Kampung Belakang
Bahwa benar yang nama tersebut diatas adalah Penduduk Gampong Kampung Belakang
Kecamatan Johan Pahlawan Kabupaten Aceh Barat , Menurut pengamatan dan pengakuannya
kepada kami yang bersangkutan saat ini masih tinggal dirumah orang tuanya yang bernama
( Rasimah ) dan yang bersangkutan benar telah membayar Pajak PBB atas nama tersebut.

Keuchik,
EFFIZAL IDRUS,ST


Nomor : 470 / / G.KB / IX / 2019
1.Keuchik Gampong Kampung Belakang Kecamatan Johan Pahlawan Kabupaten Aceh Barat, Dengan
Nama : HENDRI DIRGANTARA
Tempat/Tgl Lahir : Deuah, 10 Juli 1987
Jenis Kelamin : Laki – Laki
Agama : Islam
Alamat : Dusun Tgk. DiTanggoh Gampong Deuah

Kec. Sama Tiga Kab. Aceh Barat .
Bahwa benar yang nama tersebut diatas adalah Penduduk Gampong Deuah Kecamatan Sama
Tiga Kabupaten Aceh Barat, yang bersangkutan benar saat ini masih Mengontrak pada Bangunan
Milik JUNAIDY dengan NOP 11-05-110-003-002-0007-0 yang beralamat Di Jln. T. Umar
Gampong Kampung Belakang Kec.Johan Pahlawan Kab. Aceh Barat.

Keuchik,
EFFIZAL IDRUS,ST


Nomor : 470 / / G.KB / III / 2020
Keuchik Gampong Kampung Belakang Kecamatan Johan Pahlawan Kabupaten Aceh Barat,
Nama : RIDWAN
Pekerjaan : Karyawan Honorer
NIP :-
Alamat : Jln. Tgk. Chik Ditiro Dusun Mawar

Johan Pahlawan Kabupaten Aceh Barat, Menurut pengamatan dan pengakuannya kepada kami yang
bersangkutan saat ini benar masih bertempat tinggal / berdomisili / Menumpang di rumah Orang
tuanya yang bernama Alm. Abd Manan dan yang bersangkutan benar telah membayar Pajak PBB
atas nama orang tuanya tersebut.
Surat keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk memenuhi kelengkapan
Administrasi LP2P.

Keuchik,
EFFIZAL IDRUS,ST


Nomor : 470 / / G.KB / II / 2021
Keuchik Gampong Kampung Belakang Kecamatan Johan Pahlawan Kabupaten Aceh Barat,
Nama : ROSA ELVIDA

Pekerjaan : PNS
NIP : 19710111 199303 2 002
Agama : Islam
Alamat : Jl. Cut Nyak Dhien Dusun Anggrek Gampong Kampung Belakang
Kec. Johan Pahlawan Kab. Aceh Barat.
Johan Pahlawan Kabupaten Aceh Barat, menurut pengamatan dan pengakuaannya kepada kami
yang bersangkutan saat ini benar masih bertempat tinggal/menumpang dirumah OrangTuanya yang
bernama Alm T.M. Ansari dan yang bersangkutan benar telah membayar Pajak PBB atas nama
orang tuanya tersebut.
Surat keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk melengkapi Laporan Administrasi
LP2P.

An. Keuchik,
Sekdes
PUTRA ALMARDHATILLAH, S.Sos


Nomor : 470 / / G.KB / I / 2018
1.Keuchik Gampong Kampung Belakang Kecamatan Johan Pahlawan Kabupaten Aceh Barat,
Nama : HENDRY SYAHPUTRA
Tempat/Tgl Lahir : Silbolga, 08-07-1984
Alamat : Jl. Merdeka Dusun Melati Gampong Kampung Belakang
Kecamatan Johan Pahlawan Kabupaten Aceh Barat , yang bersangkutan saat ini benar
menyewah/mengontrak dirumah Alm. A. Djilis dan benar telah membayar Pajak PBB atas nama
tersebut.
.
Meulaboh, 15 Januari 2018

Mengetahui Keuchik,
EFFIZAL IDRUS,ST


Nomor : 470 / / G.KB / V / 2019
1. Keuchik Gampong Kampung Belakang Kecamatan Johan Pahlawan Kabupaten Aceh

Barat,Dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : MUAMMAR REZA FAHREZI

Tempat/Tgl Lahir : Meunasah Cut Usi / 08 – 05 - 1994
NIK : 1107240805940004
Alamat Asal : Mns Cut Gampong Paloh Lhok Usi Kec.Mutiara Timur Kab Pidie
:
Bahwa benar yang nama tersebut diatas adalah Penduduk Gampong Paloh Lhok Usi Kec
Mutiara Kabupaten Pidie , benar yang bersangkutan saat ini tinggal / Domosili diJalan Teuku
Umar Dusun Melati Gampong Kampung Belakang Kecamatan Johan Pahlawan
Kabupaten Aceh Barat
.
Meulaboh, 17 Mei 2019

Keuchik,
EFFIZAL IDRUS ,ST

SURAT KETERANGAN KERJA

Nomor : 470 / / G.KB / VII / 2018
1. Keuchik Gampong Kampung Belakang Kecamatan Johan Pahlawan Kabupaten Aceh

Barat dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : DODI ARIZONA

Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan BUMN
Alamat : Jln. KHA Dahlan Lr Mutiara Dusun Anggrek
Kecamatan Johan Pahlawan Kabupaten Aceh Barat , yang bersangkutan benar saat ini bekerja di
BRI Nagan Raya ( Karyawan BUMN )
Surat ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk keperluan merubah pekerjaan yang tertera di
dalam KK , dari Pelajar / Mahasiswa menjadi Karyawan BUMN di Kantor Catatan Sipil Meulaboh
.
2.Demikian Surat keterangan ini kami buat untuk dapat dipergunakan seperlunya, atas perhatian dan
kerjasama yang baik kami ucapkan terima kasih.

Keuchik,
EFFIZAL IDRUS, ST
PEMERINTAHAN KABUPATEN ACEH BARAT
Jalan Diponegore No.10. Website : www.kampung belakan.desa.id
SURAT KETERANGAN ANAK YATIM

NOMOR : 470 / / G.KB /IX / 2021
Keuchik Gampong Kampung Belakang Kecamatan Johan Pahlawan Kabupaten Aceh Barat dengan ini
menerangkan bahwa :
Nama : TEUKU RAZAK ARRAHMAN
Tempat / Tgl. Lahir : Meulaboh, 18 – 07 - 2004
Pekerjaan : Pelelajar / Mahasiswa
Agama : Islam
Alamat : Jl. Tgk. Chik Ditiro Gampong Kampung Belakang
Bahwa benar yang namanya tersebut diatas adalah penduduk Gampong Kampung Belakang Kecamatan
Johan Pahlawan Kabupaten Aceh Barat. Menurut Pengakuan dan Pengamatan Kami yang
bersangkutan benar ianya adalah anak Yatim dari Almarhum T. Junaidi yang telah meninggal dunia
disebabkan tragedi bencana alama musibah besar Tsunami di Gampong Kampung Belakang Kecamatan
Johan Pahlawan Kabupaten Aceh Barat.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya dan sebagaimana mestinya.

Keuchik,
Gampong Kampung Belakang.
\
EFFIZAL IDRUS, ST
DAFTAR NAMA-NAMA PESERTA PENGOBATAN MASAL

GAMPONG KAMPUNG BELAKANG KEC JOHAN PAHLAWAN
KABUPATEN ACEH BARAT
NO NAMA UMUR ALAMAT JENIS PENYAKIT KET

1 MASRIAH 52 KP BELAKANG MATA
2 NURHAYATI 49 KP BELAKANG MATA
3 HUSEN 60 KP BELAKANG MATA
4 MARSIAH 39 KP BELAKANG MATA
5 MISMAH 50 KP BELAKANG MATA
6 SUKMAWATI 32 KP BELAKANG MATA
Meulaboh, 12 Oktober 2014

Keuchik
Gampong kampung belakang
MUKHTARI
PEMERINTAHAN KABUPATEN ACEH BARAT
INCAPABLE CERTIFIKAT
NOMOR : 470 / / G.KB /I/ 2020
Keuchik / Gampong Kampung Belakang Kecamatan Johan Pahlawan Kabupaten Aceh Barat dengan ini
menerangkan bahwa :
Nama : KARYN INVIONI
Place / Date Of Birth : Medan / 26 – 06 - 2000
Jenis Kelamin : Female
Pekerjaan : Student Of National Taichung University of Science and Technology
Agama : Cristian
Warga Negara : I ndonesia
Alamat : Teuku Umar Street Lk Melati Gampong Kampung Belakang
Sub District Of Johan Pahlawan Kabupaten Aceh Barat.

It is true that the name is residen of Gampong Kampung Belakang Sub –District of Johan Pahlawan
West Aceh Barat, KARYN INVIONI is true that is from incapable famili and can be classified inthe
incapable famili /poor category.
Thus this certificate is made to be used as Keuchik

EFFIZAL IDRUS,ST

Beralamat : Jalan Diponegore No.10 .Website : www.kampungbelakang.desa.id
SURAT KETERANGAN MENINGGAL DUNIA

NOMOR : 470 / / G.KB / IX / 2021
menerangkan bahwa :
Nama : ANIDA
Tempat / Tgl. Lahir : Sigli, 15 - 04 -1971
Agama : Islam
Alamat : Lr. Suasa Dusun Melati Gampong Kampung Belakang

Bahwa yang namanya tersebut diatas benar adalah Warga Gampong Kampung Belakang Kecamatan
Johan Pahlawan Kabupaten Aceh Barat, Dan bahwasannya yang bersangkutan benar telah meninggal
dunia pada tanggal 04 Juli 2021 di Kota Sigli Kabupaten Pidie.
Demikian surat keterangan meninggal dunia ini dibuat agar dapat dipergunakan seperlunya.

Keuchik,
EFFIZAL IDRUS, ST

NOMOR : 470 / / G.KB / VII / 2021
menerangkan bahwa :
Nama : M. NASIR RADEN (Alm)
Tempat / Tgl. Lahir : Krueng Mane / 17-08-1951
Pekerjaan : Pensiunan Polri
Agama : Islam
Alamat : Jl. Cut Nyak Dhien, Lr. Seunagan Dusun Melati

Bahwa benar yang Namanya tersebut diatas adalah penduduk Gampong Kampung Belakang Kecamatan
Johan Pahlawan Kabupaten Aceh Barat. Yang bersangkutan benar telah meninggal dunia pada Tanggal
20 Bulan Agustus Tahun 2018 akibat sakit dan telah dikebumikan di Pemakaman Umum Gampong
Kampung Belakang.
Demikian surat keterangan meninggal dunia ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Keuchik
EFFIZAL IDRUS, ST
SURAT KETERANGAN MERAWAT PADA SAAT SAKIT

SAMPAI DENGAN MENYELENGGARAKAN PENGUBURAN
NOMOR : 470/ /G.KB/ XII/2017
Keuchik Gampong Kampung Belakang Kecamatan Johan Pahlawan Kabupaten Aceh Barat
Nama : Emi Zurainy

Tempat /Tgl.Lahir : Banda Aceh / 04 – 04 -1972
Pekerjaan : PNS
Alamat : JLN. KHA.Dahlan No.22 Gampong Kampung Belakang
Bahwa benar yang Namanya tersebut diatas adalah penduduk Gampong Kampung Belakang
Kecamatan Johan Pahlawan Kabupaten Aceh Barat.yang bersangkutan benar telah merawat Ibu
Kandungnya Almarhumah Hj.Nurma.S semasa beliau sakit baik dirumah maupun dirumah sakit
sampai dengan menyelenggarakan penguburan.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.
Keuchik
GampongKampungBelakang
EFFIZAL IDRUS, ST

NOMOR : 470 / / G.KB / VII / 2020
Keuchik Gampong Kampung Belakang Kecamatan Johan Pahlawan Kabupaten Aceh Barat dengan
Nama : NURIYADI (Alm)
Tempat / Tgl. Lahir : Meulaboh, 18-09-1987
Pekerjaan : Swasta
Agama : Islam
Alamat : Jl. Cut Nyak Dhien, Lr. Intan Dusun Melur

Kec Johan Pahlawan Kab.Aceh Barat
Kecamatan Johan Pahlawan Kabupaten Aceh Barat. Yang bersangkutan benar telah meninggal
dunia pada hari : Kamis Tanggal 25 bulan April tahun 2019, Akibat sakit di Gampong Kampung
Belakang Kecamatan Johan Pahlawan Kabupaten Aceh Barat.

Keuchik,
EFFIZAL IDRUS,ST


NOMOR : 470 / / G.KB / XI / 2020
Nama : HARYAHMIN ( Alm )
No Nik : 1105012410650003
Tempat / Tgl. Lahir : Sigli, 24-10-1965
Pekerjaan : Sopir
Agama : Islam
Alamat : Jl. Cut Nyak Dhien Gampong Kampung Belakang

dunia pada hari : ( Senin ) Tanggal 30 (Tiga Puluh ) bulan 11 ( Sebelas ) tahun (2020), Akibat sakit
dan yang bersangkutan telah dikebumikan di TPU Gampong Kampung Belakang Kecamatan Johan
Pahlawan Kabupaten Aceh Barat.
Demikian surat keterangan meninggal dunia ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.
Keuchik,
EFFIZAL IDRUS,ST


NOMOR : 470 / / G.KB / I / 2018
Nama : NURLELA ( Almh )
Tempat / Tgl. Lahir : Meulaboh /04-07-1968
Agama : Islam
Alamat : Jl KHA Dahlan Lr. Mutiara Dusun Anggrek

dunia pada hari : ( Minggu ) Tanggal (07) bulan ( Februari ) tahun (2016) ,Akibat sakit di
Gampong Kampung Belakang Kecamatan Johan Pahlawan Kabupaten Aceh Barat.

Keuchik,
EFFIZAL IDRUS,ST


NOMOR : 470 / 340 / G.KB / III / 2016
Nama : NYAK AWAN ( Almh )
Tempat / Tgl. Lahir :-
Pekerjaan : IRT
Agama : Islam
Alamat : Jl KHA Dahlan Dusun Anggrek Gampong Kp Belakang

Kec Johan Pahlawan Kab.Aceh Barat.
dunia pada hari : ( Minggu ) Tanggal (26) bulan ( Desember ) tahun (2004) ,Akibat terjadinya
bencana/Musibah Gempa bumi dan gelombang Tsunami di Gampong Kampung Belakang
Keuchik,
EFFIZAL IDRUS,ST


NOMOR : 470 / / G.KB / I / 2018
Nama : NURLELA ( Almh )
Agama : Islam
Alamat : Jl K.H.Ahmah Dahlan Lr. Mutiara Gampong Kp Belakang

dunia pada hari : ( Sabtu ) Tanggal ( 06 ) bulan ( 01 ) tahun ( 2018 ) ,Akibat sakit di Gampong
Kampung Belakang Kecamatan Johan Pahlawan Kabupaten Aceh Barat.
Mengetahui Keuchik,
EFFIZAL IDRUS,ST


NOMOR : 470 / / G.KB / VII / 2018
Nama : AISYAH ( Almh )
Tempat / Tgl. Lahir : Mns Lhok / 03 – 04 - 1958
Pekerjaan : IRT
Agama : Islam
Alamat : Jl Cut Nyak Dhien Lr Intan Dusun Melur Kp Belakang

dunia pada hari : ( Jum`at ) Tanggal (30 ) bulan ( 03 ) tahun (2018 ) akibat sakit dan telah
dikebumikan di Pekuburan Umum (TPU) Gampong Kampung Belakang Kecamatan Johan
Demikian surat keterangan meninggal dunia ini dibuat ntuk dapat dipergunakan seperlunya.
Keuchik,
EFFIZAL IDRUS,ST


NOMOR : 470 / 343 / G.KB / III / 2016
Nama : M. NASIR ( Alm )
Tempat / Tgl. Lahir :-
Agama : Islam
Alamat : Jl KHA Dahlan Dusun Anggrek Gampong Kp Belakang

dunia pada hari : ( Minggu ) Tanggal (26) bulan ( Desember ) tahun (2004) ,Akibat terjadinya
bencana/Musibah Gempa bumi dan gelombang Tsunami di Gampong Kampung Belakang

Keuchik,
EFFIZAL IDRUS,ST

KECAMATAN JOHANPAHLAWAN
SURAT KETERANGAN
NOMOR : 470 / 204/ G.KB / II / 2016
Nama : ARNIWATI
Tempat / Tgl. Lahir : Susoh / 09 – 12 - 1967
Pekerjaan : IRT
Agama : Islam
Alamat : Jl Cut Nyak Dhien Lr Permata Kampung Belakang
Bahwa benar Yang Namanya tersebut diatas adalah penduduk Gampong Kampung Belakang
Kecamatan Johan Pahlawan Kabupaten Aceh Barat. Yang bersangkutan benar adalah istri ke 2 ( Dua
) dari Sdr Johanis yang telah menikah pada tanggal 23 Januari 2006 di Susoh Kabupaten Abdya
( foto copi Buku Nikah terlampir ) dikarenakan istri 1(pertama) telah meninggal dunia akaibat
terjadinya musibah Gempa Bumi dan Gelombang Tsunami pada tahun 2004 yang lalu.
Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan seperlunya.

Keuchik,
EFFIZAL IDRUS,ST

Jalan Diponegore No.10 Website kampungbelakang.desa.id Meulaboh Aceh Barat
SURAT KETERANGAN KURANG MAMPU

NOMOR : 470 / / G.KB/ VI / 2021
Yang bertanda tangan dibawah ini Keuchik Gampong Kampung Belakang Kecamatan Johan Pahlawan
Kabupaten Aceh Barat Provinsi Aceh dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : T.SYAFIE
NIK : 1105010308530002
Tempat / Tgl. Lahir : Kuala Bhee, 03 – 08 - 1953
Agama : Islam
Alamat : Jl.Cut Nyak Dhien LK.Melati, Gampong Kampung Belakang
Kecamatan Johan Pahlawan - Kabupaten Aceh Barat.
Adalah benar orang tua / wali dari :
Nama : CUT MELIA SYAFITRI

Tempat / Tgl. Lahir : Meulaboh, 14 – 04 – 1998
NIM : 160207005
Universitas : UIN AR-RANIRY Banda Aceh
Fakultas Tarbiyah Kerguruan Pendidikan Biologi
Agama : Islam
Alamat : Jl. Cut Nyak Dhien, Gampong Kampung Belakang
Kecamatan Johan Pahlawan - Kabupaten Aceh Barat.
Yang kehidupan sosial ekonomi Orang tua yang bersangkutan termasuk dalam kategori kurang mampu
dengan penghasilan rata – rata per bulan Rp 1.000.000,- ( Satu Juta Rupiah ) dengan tanggungan 3
(Tiga) Orang Anak / Anggota Keluarga.
Surat keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk keperluan pengurusan Administrasi
Penulisan Karya Ilmiah/ Skripsi yang akan dilaksanakan oleh Sdr Cut Melia Syafitri di Universitas
Islam Negri Ar-Raniry Banda Aceh Fakultas Tarbiyah Kergut=ruan Pendidikan Biologi Tahun 2021.
Demikian surat keterangan ini kami keluarkan untuk dapat dipergunakan seperlunya .
Meulaboh,04 Juni 2021

Keuchik,
f
EFFIZAL IDRUS,ST

SURAT KETERANGAN BERSIH DIRI (SKBD)

NOMOR : 470 / 438/ G.KB/ X/ 2014
a. Nama : IR. SULAIMAN

Tempat / Tgl. Lahir : Kuta Baroe-Jeuram / 22 Desember 1966
Agama : Islam
Alamat : Jl Teuku Umar No 10 Dusun Melati
Kampung Belakang Meulaboh- Aceh Barat
b. Nama : IR. VIVI FENILA
Tempat / Tgl. Lahir : Jeuram / 02 April 1968
Pekerjaan : PNS
Agama : Islam
Kampung Belakang – Meulaboh – Aceh Barat.
Benar Yang namanya terseburt diatas adalah Orang tua dari :
Nama : IAN FIMANDA SATRIA
Tempat / Tgl. Lahir : Pante Cermin / 08 April 1996
Pekerjaan : Eks Siswa / Pelajar
Agama : Islam
Kampung Belakang Meulaboh – Aceh Barat
Johan Pahlawan Kabupaten Aceh Barat, ianya diketahui benar berkelakuan baik serta tidak terlibat
G.30.S/PKI ataupun organisasi terlarang lainnya.

Keuchik,
M U K H TA R I

SURAT KETERANGAN BERSAUDARA KANDUNG

NOMOR : 470 / 465/ G.KB/ X/ 2014
1. Nama : MARWAN ML
Tempat / Tgl. Lahir : Meulaboh , 08 – 08 - 1961
Agama : Islam
Alamat : Jl KHA Dahlan Dusun Mawar
2. Nama : ARMANSYAH
Agama : Islam
Alamat : Jl KHA Dahlan Dusun Mawar
3. Nama : FERIZ MULOK
Tempat / Tgl. Lahir : Padang ,14 – 04 - 1976
Agama : Islam
Alamat : Jl Manek Roo , No 40
Kampung Kuta Padang Meulaboh – Aceh Barat
Johan Pahlawan Kabupaten Aceh Barat, Ketiga nama tersebut diatas benar adalah bersaudara kandung
( anak dari Almarhum Abdul Mulok ) yang telah meninggal dunia pada tanggal 08 – 08 – 2012.

Keuchik,
M U K H TA R I


NOMOR : 470 / / G.KB/ II/ 2021
menerangkan bahwa :
Nama : AGUS RAHMAN

Tempat / Tgl. Lahir : Sinabang, 17-08-1968
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Agama : Islam
Alamat : Jl. K.H.Ahmad Dahlan Gampong Kp Belakang
Adalah benar orang tua kandung / wali dari :
Nama : MULKI SWANSYAH

Tempat / Tgl. Lahir : Labuhan Jaya,28-01-2005
Pekerjaan : Pelajar (Pesantren/Darul Aitami)
Agama : Islam
Alamat : Jl. K.H.Ahmad Dahlan Gampong Kp.Belakang
Johan Pahlawan Kabupaten Aceh Barat. Menurut Pengamatan Kami Benar kehidupan sosial ekonomi
Orang tua yang bersangkutan termasuk dalam kategori kurang mampu, tidak mempunyai penghasilan
tetap dengan penghasilan rata – rata per bulannya Rp. 800.000,- ( Delapan Ratus Ribu Rupiah) dan
menanggung 5 ( Lima ) Orang Anak / Anggota Keluarga.
Demikian surat keterangan ini kami keluarkan agar dapat dipergunakan seperlunya.

Keuchik,
EFFIZAL IDRUS, ST

NOMOR : 470 / / G.KB/ IV / 2020
Nama : SYAMSUDDIN
Tempat / Tgl. Lahir : Calang /10 – 12 - 1964
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
Agama : Islam
Alamat : Gampong Kampung Belakang Dusun Melur
Nama : SULTAN FAHMI

Tempat / Tgl. Lahir : Aceh Barat / 14 – 09 - 2008
Pekerjaan : Pelajar
Agama : Islam
Alamat : Gampong Kampung Belakang Dusun Melur
Yang nama tersebut diatas benar penduduk Gampong Kampung Belakang Kecamatan Johan Pahlawan
Kabupaten Aceh Barat. Menurut pengamatan kami kehidupan sosial ekonomi Orang tua yang
bersangkutan termasuk dalam kategori kurang mampu ( Miskin ) / tidak Mempunyai penghasilan tetap
dengan penghasilan rata – rata per bulannya Rp. 1.000.000,- ( Satu Juta Rupiah) dan menanggung 8
(Delapan) Orang Anak / Anggota Keluarga.
Demikian surat keterangan ini kami keluarkan agar dapat dipergunakan seperlunya.

Keuchik,
EFFIZAL IDRUS,ST
SURAT KETERANGAN
NOMOR : 474.2 / / GKB / IX /2019
menerangkan bahwa :
Nama : RICCO DWI FITRAH

Ni k : 1111132306870003
Tempat / Tgl. Lahir : Bireuen / 23 – 06 - 1987
Agama : Islam
Alamat : Jl KHA Dahlan Dusun Anggrek Gampong Kampung Belakang
Kabupaten Aceh Barat, menurut keterangan yang bersangkutan dan pengamatan kami benar bahwa
ianya sampai dengan saat ini benar belum pernah menikah dan belum bekerja.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar – benarnya agar dapat dipergunakan seperlunya.

Keuchik,
EFFIZAL IDRUS,ST
SURAT KETERANGAN BELUM NIKAH LAGI

NOMOR : 474.2 / / GKB / VII / 2020
menerangkan bahwa :
Nama : ERI SUHAIMI

Nik : 1105014106690008
Tempat / Tgl. Lahir : Meulaboh / 01 – 06 - 1969
Agama : Islam
Alamat : Jl. Cut Nyak Dhien Lr Intan Gampong Kampung Belakang
Kabupaten Aceh Barat, menurut Pengamatan Kami yang bersangkutan benar adalah Janda Cerai Mati
dari Alm Mufdi Thamrin dan bahwa ianya sampai dengan saat ini benar belum pernah menikah lagi.

Keuchik,
EFFIZAL IDRUS,ST
SURAT KETERANGAN NIKAH

NOMOR : 474.2 / /G.KB / VI / 2020
menerangkan bahwa :
1.Nama : HENDRI RAHMADANI

Tempat / Tgl. Lahir : Meulaboh / 18 -05 - 1985
Pekerjaan : Nelayan
Agama : Islam
Alamat : Jl. Cut Nyak Dhien Lr Intan Dusun MelurKampung Belakang
Benar yang namanya tersebut diatas adalah penduduk Gampong Kampung Belakang Kecamatan Johan
Pahlawan Kabupaten Aceh Barat. menurut Pengakuan / keterangan yang bersangkutan, ia nya benar
telah menikah pada tanggal 13,bulan Oktober ,tahun2014 dengan Istrinya yang bernama Asnawiyah di
Gampong Peunaga Baro Kecamatan MeureuboKabupaten Nagan Raya dengan wali Nikahnya Tgk
Muchtar
Demikian surat keterangan ini kami perbuat untuk keperluan pengurusan Isbat Nikah

Keuchik,
EFFIZAL IDRUS,ST
SURAT KETERANGAN KELAHIRAN

NOMOR : 474.2 / 482 / G.KB / X / 2009
menerangkan bahwa :
1.Nama : Rogi Yolanda

Agama : Islam
Alamat : Jln.Cut Nyak Dhien dusun Meulur Gampong Kampung
Belakang.
Yang namanya tersebut diatas adalah warga Gampong Kampung Belakang Kecamatan Johan Pahlawan
Kabupaten Aceh Barat, sepengetahuan kami bahwa ianya benar anak kandung dari :
Ayah : Ibu :
Nama : Zahdi (Alm ) Nama : Asmawati (Almh)
Umur : 47 Tahun Umur : 43Tahun
Pekerjaan : Nelayan Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Agama : Islam Agama : Islam
Warga Neagara : Indonesia Warga Negara : Indonesia
Alamat : Jln.Cut Nyak Dhien, Alamat : Jln.Cut Nyak Dhien,
Kampung Belakang Kampung Belakang
Meulaboh. Meulaboh
Demikian surat keterangan kelahiran ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan seperlunya.
Meulaboh, 16 Oktober 2009.
Keuchik,
Gampong KampunBelakang.
MUKHTARI
SURAT KETERANGAN UNTUK CERAI

NOMOR : 450 / / G.KB / XII / 2020
menerangkan bahwa :
Nama : SAMSUAR
Tempat/Tgl.Lahir : Suak Sigadeng / 28 Agustus 1962
Jenis kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : PNS
Agama : Islam
Alamat : Jl Cut Nyak Dhien Lr Suasa Dusun Melati Kampung Belakang
Bahwa benar yang namanya tersebut diatas adalah Penduduk Gampong Kampung Belakang Kecamatan
Johan Pahlawan Kabupaten Aceh Barat dan Menurut keterangan yang bersangkutan bahwa ianya sudah
berketetapan hati ingin bercerai (Talak) terhadap Istrinya yang bernama :
Nama : ERNAWATI
Tempat/Tgl.Lahir : Meulaboh, 05 Juni 1962
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : PNS
Agama : Islam
Alamat : Jl Cut Nyak Dhien Lr Suasa Dusun Melati Kp Belakang
Demikianlah surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Keuchik,
EFFIZAL IDRUS ,ST

SURAT KETERANGAN USAHA

NOMOR :510 / / G.KB / IV / 2021
menerangkan bahwa :
Nama : MIRA SANTIKA

Nik : 1105014502940001
Tempat/Tgl Lahir : Alus-alus, 05-02-1994
Agama : Islam
Alamat : Jl. Cut Nyak Dhien, Lr. Baiduri Gampong Kampung Belakang
Yang namanya tersebut diatas benar adalah Penduduk Gampong Kampung Belakang Kecamatan Johan
Pahlawan Kabupaten Aceh Barat. Menurut pengamatan Kami yang bersangkutan benar ada mempunyai
usaha dibidang: “Menjual Makanan Online” yang lokasi usahanya terletak di jalan Cut Nyak Dhien,
Lr. Baiduri Dusun Melur Gampong Kampung Belakang Kecamatan Johan Pahlawan Kabupaten Aceh
Barat.
Demikian surat keterangan usaha ini kami berikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
seperlunya.
Meulaboh, 19 April 2021

Keuchik,
EFFIZAL IDRUS, ST
SURAT KETERANGAN IZIN USAHA

NOMOR :510 / / G.KB / I / 2021
menerangkan bahwa :
Nama : ADI SANJAYA

Tempat/Tgl Lahir : Meulaboh / 17-03-1982
Agama : Islam
Alamat : Jalan. Cut Nyak Dhien No. 116 Gampong Kp Belakang
Yang namanya tersebut diatas benar adalah penduduk Gampong Kampung Belakang Kecamatan Johan
Pahlawan Kabupaten Aceh Barat. Menurut pengakuan / pengamatan Kami yang bersangkutan benar
ada mempunyai usaha dibidang : Komputer dan dll dengan Merek Usaha
( “ CV SYIFA & AYSKA” ) yang alamat Lokasi usaha berada di. Jalan Cut Nyak Dhien No. 116
Demikian surat keterangan usaha ini kami berikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
seperlunya.
Meulaboh,08 Januari 2021

Keuchik
EFFIZAL IDRUS,ST
SURAT KETERANGAN PENDUDUK

NOMOR : 470/ 295 / G.KB / IX / 2014
1. Keuchik Gampong Kampung Belakang Kecamatan Johan Pahlawan Kabupaten Aceh Barat
Nama : ARDIANSYAH
Pekerjaan : Mahasiswa UTU Jurusan FKM - MEULABOH
Agama : Islam
Alamat : Jl. Cut Nyak Dhien Kampung Belakang
Benar yang namanya tersebut diatas adalah penduduk Gampong Kampung Belakang , yang
bersangkutan saat ini benar menetap / berdomosili di Jl. Cut Nyak Dhien Kampung Belakang
Surat keterangan Penduduk ini diberikan berhubung KTP / E - KTP yang bersangkutan
saat ini sedang dalam pengurusan.
1. Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
seperlunya.dan sebagaimana mestinya.

Keuchik,
MUKHTARI
SURAT KETERANGAN KEPEMILIKAN RUMAH

NOMOR : 470/ 224 / G.KB /VI I / 2014
Nama : NURLIS
Tempat / Tgl. Lahir : Meulaboh/ 22 – 09 - 1944
Pekerjaan : IRT
Agama : Islam
Alamat : Jln. Cut Nyak Dhien Dusun AnggreK
Benar yang namanya tersebut diatas adalah penduduk Gampong Kampung Belakang Kecamatan
Johan Pahlawan Kabupaten Aceh Barat, yang bersangkutan benar adalah Pemilik rumah yang
terletak di Jalan Cut Nyak Dhien Dusun Anggrek Kp Belakang
Surat keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk keperluan Pengurusan
Penambahan Daya Listrik PLN yang tadinya atas nama Febriyandi kepada Nurlis dengan
penambahan Daya PLN dari 4 Ampere menjadi 6 Ampere.
2. Demikian surat keterangan ini kami buat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Keuchik,
Gampong Kampung Belaykang
MUKHTARI
SURAT KETERANGAN KEPEMILIKAN

NOMOR : 470/ / G.KB /IX / 2016
Nama : NINANG RILDAHLIAN

Tempat / Tgl. Lahir : Meulaboh , 30-04-1987
Pekerjaan : PNS
Agama : Islam
Alamat : Jln. Asmil Kompi Senapan C
Benar yang namanya tersebut diatas adalah penduduk Desa Lapang Kec.Johan Pahlawan
Kabupaten Aceh Barat, yang bersangkutan benar adalah Ahli Waris / Pemilik
Tanah/Bangunan yang terletak di Jalan Cut Nyak Dhien Lr. Baiduri Kampung Belakang
dengan No: 865/2016 (Akta pembagian Hak Bersama): atas nama Ninang Rildahlian dengan
ukuran tanah : 4m x 15 = 60 M2

Keuchik,
EFFIZAL IDRUS,ST
SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini,atas nama ahli waris dari Alm H.Abbas Ali dan almh Rasyiah
Nama : SAMSAINI
Tempat / Tgl. Lahir : Langung / 17 Agustus 1957
Pekerjaan : Swasta
Agama : Islam
Alamat : Jl Meulaboh Tapak Tuan Peunaga Rayek Kec Meureubo
Kabupaten Aceh Barat
Dengan ini menyatakan bahwa benar Saya telah pergi kekantor Badan Pertanahan Aceh Barat
tanggal 06 September 2019 untuk mempertanyakan Surat sertifikat atas nama Orang tua yang
berlokasi di jalan Teuku Umar Gampong Kampung Belakang Kecamatan Johan Pahlawan
Dari keterangan yang Saya peroleh dari Kantor BPN tersebut ternyata bahwa benar Tanah tersebut
sampai dengan saat ini belum pernah dibuat Sertifikat atas nama Orang tua ataupun atas nama
orang lain dilokasi tanah tersebut.
Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, atas perhatiannya saya ucapkan
terima kasih.
SAMSAINI
SURAT KETERANGAN KEPEMILIKAN

NOMOR : 470/ 333 / G.KB /III / 2016
Nama : MARIATI
Pekerjaan : Swasta
Agama : Islam
Alamat : Jln. KHA Dahlan Dusun AnggreK
Johan Pahlawan Kabupaten Aceh Barat, yang bersangkutan benar adalah Ahli Waris(Anak
Kandung ) / Pemilik Tanah/Bangunan yang terletak di Jalan KHA Dahlan Dusun Anggrek
Kampung Belakang dengan No sertifikat Hak Milik : atas nama Fatimah ,dengan
ukuran tanah : 4,5m x 23,5 = 106 M2
Surat keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk keperluan Pengurusan /
pengambilan sertifikat di BPN Aceh Barat berhubung sertifikatnya telah hilang pada saat terjadinya
Bencana Gempa Bumi dan Gelombang Tsunami thn 2004 yang lalu.

Keuchik,
EFFIZAL IDRUS,ST

Jalan Diponegore No.10 Website : kampungbelakang.desa.id
SURAT KETERANGAN PENGHASILAN ORANG TUA

NOMOR : 470/ / G.KB /VIII/ 2020
Nama : KASMANUDDIN
NIK : 1105010107730336
Agama : Islam
Alamat : Jln.T.Umar Dusun Melati Gampong Kampung Belakang
Kecamatan Johan Pahlawan Kabupaten Aceh Barat
Johan Pahlawan Kabupaten Aceh Barat, Yang bersangkutan benar adalah orang tua dari ALFA
ROJAKU, Menurut pengamatan / sepengetahuan kami yang bersangkutan benar selama masa
pandemi covid-19 Orang Tua yang bersangkutan mempunyai penghasilan rata-rata Rp.
1.500.000,-/ Bulan dan Setelah masa pandemi covid-19 penghasilan Orang tua bersangkutan mulai
menurun menjadi Rp. 1.000.000,-/Bulan.

Keuchik,
EFFIZAL IDRUS,ST

Jl. Diponegore No.10 Website:www.kampungbelakang.desa.id Meulaboh - Aceh Barat
SURAT KETERANGAN IZIN USAHA

NOMOR : 517 / / GKB/ II / 2021
menerangkan bahwa :
Nama : Rahayu Prawati Wijaya

Tempat / Tgl. Lahir : Medan / 04 – 01 - 1970
Nik : 1105014401720002
Agama : Islam
Alamat : Jl. Cut Nyak Dhien, No. 104, Lk. Melati, Gampong Kp Belakang
Kecamatan Johan Pahlawan, Kabupaten Aceh Barat.
Yang namanya tersebut diatas adalah Penduduk Gampong Kampung Belakang Kecamatan Johan
Pahlawan Kabupaten Aceh Barat. Sepengetahuan kami bahwa yang bersangkutan benar ada mempunyai
usaha dibidang “( Suplair/Pemasok Sawit )” Adapun usaha tersebut beralamat di Jalan Cut Nyak
Dhien Dusun Melati, Gampong Kampung Belakang, Kecamatan Johan Pahlawan, Kabupaten Aceh
Barat.
Demikian Surat Keterangan Izin Usaha (SKU) ini kami berikan kepada yang bersangkutan untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Keuchik
EFFIZAL IDRUS, ST

SURAT KETERANGAN SKBB

NOMOR : 470/ / G.KB / XII / 2018
menerangkan bahwa :
Nama : RAHMAT FARDILLAH

Agama : Islam
Alamat : Jl. Diponegoro Dusun Melur Gampong Belakang
Kec.Johan Pahlawan Kab. Aceh Barat
Bahwa yang namanya tersebut diatas adalah penduduk Gampong Kampung Belakang Kecamatan Johan
Pahlawan Kabupaten Aceh Barat, menurut pengamatan Kami, ianya diketahui benar berkelakuan baik
serta tidak terlibat G.30.S/PKI, Teroris ataupun organisasi terlarang lainnya.
Demikian surat keterangan ini kami perbuat dengan sebenar – benarnya dan diberikan kepada yang
bersangkutan, berlaku 6 ( Enam ) bulan sejak dikeluarkan, untuk dapat dipergunakan seperlunya

Keuchik,
EFFIZAL IDRUS,ST
Jalan Diponegore No. 10 Meulaboh website: kampungbelakang.desa.id

NOMOR : 470/ / G.KB / VIII / 2021
menerangkan bahwa :
Nama : NURHAYATI
Tempat / Tgl. Lahir : Meulaboh, 02 -09-1968
Agama : Islam
Alamat : Jl. K.H. Ahmad Dahlan, Lr. Mutiara Dusun Anggrek
Benar nama yang tersebut diatas adalah penduduk Gampong Kampung Belakang Kecamatan Johan
Pahlawan Kabupaten Aceh Barat, menurut pengamatan Kami yang bersangkutan benar termasuk salah
satu warga dari keluarga kurang mampu.

Keuchik,
EFFIZAL IDRUS, ST
Jalan Diponegore No. 10 Meulaboh website: kampungbelakang.desa.id

NOMOR : 470/ / G.KB / VII / 2021
menerangkan bahwa :
Nama : TAUFIQ A. BAKAR
Tempat / Tgl. Lahir : Meulaboh, 19 -09-1986
Pekerjaan : Tidak Bekerja
Agama : Islam
Alamat : Jl. Cut Nyak Dhien, Lr. Kecubung Dusun Melati
Benar nama yang tersebut diatas adalah penduduk Gampong Kampung Belakang Kecamatan Johan
satu warga dari keluarga kurang mampu.

Keuchik,
EFFIZAL IDRUS, ST

NOMOR : 470/ / G.KB / IX / 2020
menerangkan bahwa :
Nama : SUHAIMI ARDINATA
Agama : Islam
Alamat : Jl. Cut Nyak Dhien, Lr. Zamrud Dusun Anggrek
Benar yang tersebut namanya diatas adalah penduduk Gampong Kampung Belakang Kecamatan Johan
satu dari keluarga yang tidak memiliki pekerjaan tetap dan dapat digolongkan dalam kategori keluarga
kurang mampu.

Keuchik,
EFFIZAL IDRUS,ST

Jalan Diponegore No.10 website : www.kampungbelakang.desa.id
SURAT KETERANGAN JANDA

NOMOR : 470/ / G.KB / VI / 2021
menerangkan bahwa :
Nama : ROSMILA
Tempat / Tgl. Lahir : Sigli / 12 - 05 - 1964
Agama : Islam
Status Perkawinan : Janda ( Cerai Mati )
Alamat : Jl. KH.Ahmad Dahlan Dusun Anggrek Gampong Kampung
Belakang Kecamatan Johan Pahlawan Kabupetn Aceh Barat.
Benar yang namanya tersebut diatas adalah penduduk Gampong Kampung Belakang Kecamatan Johan
Pahlawan Kabupaten Aceh Barat, dan menurut sepengetahuan kami benar ianya adalah seorang Janda
(Cerai Mati) dari Almarhum Suhud Ms yang telah Meninggal Dunia pada Tanggal 07 Desember 2019
di Gampong Kampung Belakang Kecamatan Johan Pahlawan Kabupaten Aceh Barat.
Demikian surat keterangan janda ini kami perbuat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan
seperlunya.

Keuchik
EFFIZAL IDRUS, ST
Kepada Yth.
Bapak Pimpinan
Bank BNI Aceh Barat
Cabang Meulaboh
Di Tempat
Perihal : Referensi Karakter
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ZULKARNAINI B
Alamat : JL. Cut Nyak Dhien Lr. Baiduri Dusun Seulanga
Hubungan dengan bank : Nasabah / Non Nasabah

No. HP. :-
Menyatakan bahwa sdra. ZULKARNAINI B mempunyai karakter dan kemampuan yang baik untuk
menyelesaikan seluruh persyaratan dan pembayaran pinjaman dari pinjaman kredit yang diajukan
kepada Bank BNI Aceh Barat pada tanggal 11 Februari 2010. Saya mengenal / mengetahui bahwa yang
bersangkutan mempunyai usaha yang bagus dan hingga saat ini usaha tersebut telah berjalan lebih dari
satu tahun.
Sebagai informasi sampai saat ini yang bersangkutan telah tinggal di desa Kampung Belakang
Kecamatan Johan Pahlawan Kabupaten Aceh Barat sejak tahun 2004
Demikian referensi ini saya berikan dengan sebenarnya.
Meulaboh, 11 Februari 2010.
Keuchik,
MUKHTARI

Jalan Diponegore No.10. Website : kampungbelakang.desa.id
SURAT KETERANGAN KEHILANGAN

NOMOR : 470/ / GKB / VI/ 2021
menerangkan bahwa :
Nama : NENENG MARLIAN
NIK : 1105016607840001
Tempat / Tgl. Lahir : Meulaboh, 27 Juli 1984
Agama : Islam
Alamat : Jl. Cut Nyak Dhien Lr. Baiduri Gampong Kampung Belakang
Bahwa yang namanya tersebut diatas adalah benar Penduduk Kampung Belakang Kecamatan Johan
Pahlawan Kabupaten Aceh Barat. menurut keterangan yang bersangkutan telah kehilangan sebuah
dokumen penting pada hari dompet yang berisikan barang penting pada hari Rabu,01 Januari 2020 Di
Gampong Kampung Belakang Kecamatan Johan Pahlawan Kabupaten Aceh Barat, dengan perincian
sebagai berikut :
1. 1 (Satu) Kartu Keluarga (KK)
Demikian surat keterangan kehilangan ini dibuat untuk dapat dipengunakan Seperlunya.

Keuchik,
EFFIZAL IDRUS, ST

NOMOR : 470/ / GKB / XII / 2020
menerangkan bahwa :
Nama : MAWARDI
Tempat / Tgl. Lahir : Lhokseumawe, 22-08-1976
NIK : 1105012208760004
Pekerjaan : Kepolisian (Polri)
Agama : Islam
Alamat : Gampong Kampung Belakang
Bahwa yang namanya tersebut diatas adalah Penduduk Gampong Kampung Belakang Kecamatan
Johan Pahlawan Kabupaten Aceh Barat. Menurut keterangan yang bersangkutan telah kehilangan surat-
surat berharga pada tanggal 20 Desember 2020, dengan perincian sebagai berikut :
1. 1 ( satu) Lembar KK Asli Atas Nama MAWARDI

2. No KK 1105010904080005
3. .............................................................................
Demikian surat keterangan kehilangan ini dibuat untuk dapat dipengunakan seperlunya.

Keuchik,
EFFIZAL IDRUS,ST


NOMOR : 470/ / GKB / IV / 2021
menerangkan bahwa :
Nama : ERI SUHAIMI
Nik : 1105014106690006
Tempat / Tgl. Lahir : Meulaboh / 01-06-1969
Pekerjaan : swasta
Agama : Islam
Alamat : Jl. Cut Nyak Dhien Lr Intan Kampung Belakang
Pahlawan Kabupaten Aceh Barat. menurut keterangan yang bersangkutan telah Kehilangan Surat-surat
berharga pada tanggal 05 April 2021, dengan perincian sebagai berikut :
1. 1 ( satu) Lbr KTP Atas Nama Eri Suhaimi

2. .......................................
Meulaboh, 07 April 2021.

.Keuchik,
EFFIZAL IDRUS,ST

NOMOR : 470/ / GKB / III / 2019
menerangkan bahwa :
Nama :SALMAH
Tempat / Tgl. Lahir : Meulaboh / 17 Desember 1976
Pekerjaan : IRT
Agama : Islam
Alamat : Jl. K.H.Ahmad Dahlan Gampong Kampung Belakang
Pahlawan Kabupaten Aceh Barat. menurut keterangan yang bersangkutan telah kehilangan Surat-surat
berharga pada tanggal 26 Desember 2004 akibat terjadinya musibah Gempa Bumi dan Gelombang Tsunami,
dengan perincian sebagai berikut :
1. 1 ( satu) Lembar Ijazah MAN Neg Meulaboh Asli Atas Nama Salmah.
2. .......................................
Meulaboh, 08 Maret 2019.

Mengetahui Keuchik,
EFFIZAL IDRUS,ST
Kami ahli waris dari Almarhumah Erni Dariani Binti M.Salim Menerangkan dengan sesungguhnya dan
sanggup di angkat sumpah, bahwa Almarhumah Erni Dariani Binti M.Salim tempat tinggal terakhir di
Gampong Kampung Belakang Kecamatan Johan Pahlawan Kabupaten Aceh Barat Pada Hari Minggu
Tanggal 26 Desember 2004 telah meninggal dunia akibat Bencana Gempa dan Gelombang Tsunami di
Gampong Kampung Belakang Kecamatan Johan Pahlawan Kabupaten Aceh Barat. Dari perkawinan
Almarhumah Erni Dariani Binti M.Salim dengan suaminya Alamsyah telah melahirkan 2 (Dua) orang
anak sebagai ahli waris yang masih hidup yaitu :
Umur/ Hubungan
No Nama Pekerjaan Alamat Tanda Tangan
Tahun Keluarga
1. Erda Silfia 22 Thn Anak Kandung Pelajar / Gampong Leuhan 1.

Mahasiswa Dusun Putroe Ijo
Pelajar / Gampong Leuhan

2. Tiara Mutia Sari 18 Th Anak Kandung 2.
Mahasiswa Dusun Putroe Ijo
Demikian keterangan kami para Ahli Waris yang sah dari Almarhumah Erni Dariani Binti M.Salim dan
Alamsyah perbuat, apabila keterangan ini tidak benar, kami bersedia di tuntut dihadapan pihak-pihak yang
berwenang.
Saksi-saksi :
1. Fuady ( Kadus Seulanga ) (..............................)
2. Mirdayanti (Pihak Keluarga) (...............................)
Nomor : 470 / 893 / GKB / VI /2021

Tanggal : 08 Juni 2021
Disaksikan dan dibenarkan Oleh
KEUCHIK GAMPONG KP BELAKANG
EFFIZAL IDRUS,ST
Kami ahli waris dari Almarhum Paiman Bin Kartodimidjo Menerangkan dengan sesungguhnya dan
sanggup di angkat sumpah, bahwa Almarhum Paiman Bin Kartodimidjo tempat tinggal terakhir di
Gampong Kampung Belakang Kecamatan Johan Pahlawan Kabupaten Aceh Barat. Pada hari sabtu tanggal
29 Mei 1993 telah meninggal dunia dan dikebumikan di Gampong Kampung Belakang Kecamatan Johan
Pahlawan Kabupaten Aceh Barat. Dari perkawinanya dengan Almarhumah R.Warsih Binti Thaher
(meninggal dunia pada hari selasa tanggal 19 Maret 2002 ) telah melahirkan 3 (Tiga) orang anak dari
perkawinan tersebut sebagai Ahli Warisnya yaitu :
Hubungan Tanda
No Nama Umur Keluarga Pekerjaan Alamat
Tangan
Anak
1 Sasra Wijaya 55 Thn Pensiunan Dumai 1.
Kandung
Anak Gampong Kampung

2. Sri Fajriani 53 Thn PNS 2.
Kandung Belakang
Anak
3. Sri Suryawati 50 Thn PNS Banda Aceh 3.
Kandung
Demikian surat keterangan kami para Ahli waris yang sah dari Almarhum Paiman Bin Kartodimidjo dan
Almarhumah R.Warsih Binti Thaher perbuat, apabila keterangan ini tidak benar, kami bersedia di tuntut
dihadapan pihak-pihak yang berwenang.
Saksi-saksi :
1. Solekhan Coko (Ketua Tuha Peut) (...................................)

2. Putra Almardhatillah, S.Sos ( SekDes ) (...................................)
Nomor : Nomor : 470 / / GKB / V / 2021

Tanggal : Tanggal : 27 Mei 2021
Mengetahui : Disaksikan dan dibenarkan Oleh
CAMAT JOHAN PAHLAWAN KEUCHIK GAMPONG KP BELAKANG
SAID AZMI, SE EFFIZAL IDRUS, ST

Pembina
NIP. 19700803 199203 1 008
Saya ahli waris dari Almarhumah Rohana Saerah, menerangkan dengan sesungguhnya dan sanggup di
angkat sumpah, bahwa Almarhumah Rohana Saerah Tempat Tinggal terakhir di Gampong Kampung
Belakang Kecamatan Johan Pahlawan Kabupaten Aceh Barat, pada hari Sabtu 25 April 2020 telah
meninggal dunia akibat sakit di Rumah Sakit Umum (RSUD) Cut Nyak Dhien Kabupaten Aceh Barat.
Dari perkawinan almarhumah dengan Almarhum suaminya Azmir Hamzah ( meninggal tanggal 26
Desember 2004 ), telah dilahirkan 1 ( satu) orang anak sebagai Ahli Warisnya yaitu :
Hubungan Tanda
Tangan
1 Opi Kurnia 36Thn Anak Kandung PNS Kp Belakang 1

.
Demikian surat keterangan Saya Ahli waris yang sah dari Almarhumah Rohana Saerah perbuat, apabila
keterangan ini tidak benar, kami bersedia di tuntut dihadapan pihak-pihak yang berwenang.
Saksi-saksi
1. Armia, S.Pd (Tuha Peut ) (...........................)
2. Rahimuddin ( Kadus Melur ) (............................)
Nomor : 470/ /GKB/V /2020

Tanggal : 15 Mei 2020
Disaksikan dan dibenarkan Oleh
KEUCHIK GAMPONG KP BELAKANG
EFFIZAL IDRUS,ST
KACAMATAN JOHAN PAHLAWAN
GAMPONG KAMPIUNG BELAKANG
SURAT KETERANGAN
NOMOR : 470 / / G.KB / IV / 2016
menerangkan bahwa :
Nama : IRWANDI
Tempat / Tgl. Lahir : Blang Pidie / 03 – 10 - 1968 ,
Agama : Islam
Alamat : Jl KHA Dahlan Dusun Mawar Kampung Belakang
Kec Johan Pahlawan Kab Aceh Barat.
Yang namanya tersebut diatas benar penduduk Gampong Kampung Belakang Kecamatan Johan Pahlawan
Kabupaten Aceh Barat, Menurut keterangan ,pengakuan /pengamatan kami,yang bersangkutan benar ada /
mempunyai 1 ( satu ) unit Boat Penangkap Ikan dengan spesifikasi sebagai berikut :
- Nama Boat : Kurnia Abadi 04
- Merk Mesin : Isuzu 2G
- No Mesin : 069 – 1112
- Daya Mesin : 49 PK
- Gt : 7 no 1110/MBO.1/S.79
Demikian surat keterangan Kepemilikan Boat ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya
Meulaboh, 01 Mei 2016

Keuchik,
EFFIZAL IDRUS,ST
SURAT PERJANJIAN PERDAMAIAN
Kami yang bertanda tangan dibawah ini ,

Nama : YUSNAINI
Tempat /Tanggal Lahir : Meulaboh / 05 – 09 - 1960
Pekerjaan : IRT
Alamat : Jl Swadaya Lr TH Asiah no 112 Gampong Drien Rampak
Selanjutnya disebut Pihak I ( Pertama )
Nama : AGISKA SEPTRIYANA
Pekerjaan : Pelajar/ Mahasiswa
Alamat : Jl Cut Nyak Dhien Lr Zamrud Gampong Kampung Belakang
Selanjutnya disebut Pihak II ( Kedua )
Nama : DEDI EVANDI
Pekerjaan : Nelayan
Alamat : Jl Swadaya Lr TH Asiah no 112 Gampong Drien Rampak
Selanjutnya disebut Pihak III ( Ketiga )
Sehubungan dengan telah terjadinya Peristiwa Pencurian 1 (satu) unit Handpond milik Pihak Kedua (II)
yang dilakukan oleh Pihak Ketiga (III) pada hari Selasa tanggal 09 Oktober 2018 Jam 12.15 , di Lr Zamrud
dusun Anggrek Gampong Kampung Belakang Kecamatan Johan Pahlawan Kabupaten Aceh Barat.
Berdasarkan hal tersebut diatas setelah dilakukan musyawarah diantara kedua belah pihak keluarga masing-
masing untuk menyelesaikan hal tersebut diatas , maka telah disepakati keputusan sebagai berikut :
1. Kedua belah Pihak Keluarga dari Pihak I ( Pertama ) dan Pihak II ( Kedua ) telah sepakat untuk
menyelesaikan masalah pencurian tersebut secara Kekeluargaan
2. Pihak II ( Kedua ) bersedia untuk memaafkan Pihak ketiga ( III ) mengingat diantara kedua Pihak
adalah bersaudara dan barang milik Pihak Kedua (II) yaitu Handpond nya telah ditemukan kembali.
3. Setelah adanya perjanjian / perdamaian ini maka Kami kedua belah pihak Keluarga sepakat untuk
tidak akan menuntut lagi atas kejadian Pencurian tersebut diatas baik secara hukum adat
maupun hukum negara yang berlaku.
Pihak II ( Kedua ) Pihak I ( Pertama )
AGISKA SEPTRIYANA YUSNAINI

Mengetahui ;
Keuchik Gampong Kp Belakang
EFFIZAL IDRUS,ST
Saksi – saksi :
1 HASMAYANIS Orang Tua Pihak II (........................)
2 JASMIWARNI ,S.Pd Keluarga Pihak I , III (........................)
3 PUTRA ALMARDHATILLAH Tokoh Masyarakat (....................)
3 MARWAN Kaur Pembangunan Kp Belakang (........................)
4 YUSDAR Pihak Keluarga I ,III (....................)

SURAT KETERANGAN BUKAN PNS

NOMOR : 470 / / G.KB / III / 2019
menerangkan bahwa :
Nama : HASBI
Tempat / Tgl. Lahir : Manuang / 05 – 05 - 1970
Pekerjaan : Swasta
Agama : Islam
Alamat : Jl. Cut Nyak Dhien Lr Baiduri Dusun Seulanga Kampung Belakang
Benar yang namanya tersebut diatas adalah Penduduk Gampong Kampung Belakang Kecamatan Johan
Menurut Pengamatan Kami yang bersangkutan benar sampai dengan saat ini tidak mempunyai pekerjaan
tetap ( bukan PNS /BUMD, atau belum pernah bekerja di Instansi manapun juga.

Keuchik,
EFFIZAL IDRUS,ST
Jalan Diponegore No.10 Meulaboh website : kampungbelakang.desa.id

NOMOR : 470 / / G.KB /VII / 2019
menerangkan bahwa :
Nama : FATIMAH NASUTION (Almh)
Tempat / Tgl. Lahir : Tamiang, 15-04-1972
Pekerjaan : Swasta
Agama : Islam
Alamat : Jl. Cut Nyak Dhien, Lr. Permata
Bahwa benar ianya adalah penduduk Gampong Kampung Belakang Kecamatan Johan Pahlawan
Kabupaten Aceh Barat. Dan benar yang bersangkutan adalah Istri dari :
Nama : HENDRIAN SYAHPUTRA LUBIS
Pekerjaan : PNS
Agama : Islam
Alamat : Jl. Cut Nyak Dhien, Lr. Permata
Yang telah meninggal dunia pada hari : Minggu Tanggal 26 bulan 12 tahun 2004. Akibat Terkena
Musibah Gempa Bumi dan Tsunami di Gampong Kampung Belakang. Kec. Johan Pahlawan, Kab. Aceh
Barat.
Demikian surat keterangan Meninggal Dunia ini dibuat agar dapat dipergunakan seperlunya.

Mengetahui,
Keuchik Gampong Kampung Belakang
EFFIZAL IDRUS. ST
SURAT KETERANGAN ANAK KANDUNG

NOMOR : 470 / 511 / G.KB / XI / 2012
menerangkan bahwa :
1. Nama : IDRUS BIN ZAINAL

Tempat / Tgl. Lahir : Meulaboh / 81 Tahun
Pekerjaan : Swasta
Agama : Islam
Alamat : Jl KHA Dahlan Dusun Mawar Kp Belakang
Adalah benar orang tua kandung dari :

2. Nama : EFFIZAL BIN IDRUS
Tempat / Tgl. Lahir : Meulaboh / 21 Oktober 1967
Pekerjaan : Swasta
Agama : Islam
Alamat : Jl Diponegoro Dusun Anggrek Kp Belakang
Benar Yang namanya tersebut diatas adalah penduduk Kampung Belakang Kecamatan Johan Pahlawan
Kabupaten Aceh Barat , dan benar bahwa hubungan diantara keduanya adalah Ayah dan Anak Kandung .
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya dan semestinya.

Keuchik,
MUKHTAR I
SURAT KUASA
Kami yang bertanda tangan di bawah ini :
N
Nama Umur Pekerjaan Alamat Tanda Tangan
o Hubungan
1 Siti Nurmala 55 Thn IRT Gampong Lapang Anak Kandung 1........................
2 Khalisah 52 Thn IRT Gampong Belakang Anak Kandung 2. ...................
3 Yulidar 47 Thn IRT Gampong Seunebok Anak Kandung .3.......................
4 Epi Anita 43Thn IRT Gampong Belakang Anak Kandung 4......................
5 Sri Murni 38 Thn IRT Gampong Belakang Anak Kandung 5......................
Dengan ini memberikan Kuasa penuh kepada :

Nama : KHALISAH
Pekerjaan : IRT
Agama : Islam
Alamat : Jalan KHA Dahlan Lr Mutiara Gampong Kp Belakang
Untuk melakukan pengurusan dan penjualan rumah almarhum Orang Tua kami ( Alm Nyak Diwan
dan Almh Khatijah ) yang terletak di Jl KHA Dahlan Lr Mutiara Dusun Anggrek Gampong
Demikian surat kuasa ini Kami perbuat tanpa ada paksaan dan tekanan dari pihak lain untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Yang Menerima Kuasa Yang Memberi Kuasa
1. Siti Nurmala
KHALISAH 2. Yulidar
3 Epi Anita
4 Sri Murni
Mengetahui
EFFIZAL IDRUS,ST
SURAT KUASA
Kami yang bertanda tangan di bawah ini :
N
Nama Umur Pekerjaan Alamat Tanda Tangan
o Hubungan
1 Vera Mairoza 55 Thn IRT Gampong Ujong Baroh Anak Kandung 1........................
2 Very Yunara 53 Thn PNS Gampong Seunebok Anak Kandung 2. ...................
3 Riza Ilhamsyah 51Thn PNS Kab Aceh Tengah Anak Kandung .3.......................
4 Mona Suraya 48Thn Swasta Gampong Belakang Anak Kandung 4......................
Nova Tresia 44 Thn IRT Gampong Belakang Anak Kandung 5......................
Dengan ini memberikan Kuasa penuh kepada :

Nama : NOVA TRESIA
Tempat / Tgl. Lahir : Medan / 02 – 10 - 1974
Pekerjaan : IRT
Agama : Islam
Alamat : Jalan Cut Nyak Dhien Lr Berlian Gampong Kp Belakang
Untuk melakukan pengurusan Surat-surat /Penarikan Uang Tabungan almarhum Orang Tua kami
( Almh Yusdaniar Binti M Tais ) yang ber alamat di Jl Cut Nyak Dhien Lr Berlian Dusun Melur
Demikian surat kuasa ini Kami perbuat tanpa ada paksaan dan tekanan dari pihak lain untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Yang Menerima Kuasa Yang Memberi Kuasa
1. Vera Mairoza
NOVA TRESIA 2. Very Yunara
3 . Riza Ilhamsyah
4 . Mona Suraya
Mengetahui
EFFIZAL IDRUS,ST

SURAT KETERANGAN ANAK KANDUNG

NOMOR : 470 / 118 / G.KB / III / 2014
menerangkan bahwa :
1. Nama : MARWAN ML
Pekerjaan : Swasta
Agama : Islam
Adalah benar wali dari :

2. Nama : DEVIYANI
Tempat / Tgl. Lahir : Sinbolga / 08 – 03 - 1996
Pekerjaan : Pelajar Kelas III SMK Neg I Meulaboh
Agama : Islam
Benar yang namanya tersebut diatas adalah penduduk Kampung Belakang Kecamatan Johan Pahlawan
Kabupaten Aceh Barat , dan benar bahwa hubungan diantara keduanya adalah Wali Kandung dan Anak
Keponakan .
Surat keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk mewakili orang tuanya untuk keperluan
pengurusan Bea siswa di Bank Aceh – Meulaboh. berhubung orang tuannya telah meninggal dunia ( Anak
Yatim ) dan ibunya berada di Gunung Sitoli ( Nias ) Sumatera Utara.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya dan semestinya.

Keuchik,
MUKHTARI
SURAT KETERANGAN HIBAH

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : HERMAN, SE
Nik : 1105013101730006
Tempat / Tgl. Lahir : Lhok Sari / 31 – 01 - 1973
Pekerjaan : Anggota DPRK Aceh Barat
Agama : Islam
Alamat : Jl Kupula Jurong V Gampong Kuta Padang
Kec.Johan Pahlawan Kab Aceh Barat
Selaku Pemberi Hibah,selanjutnya disebut Pihak I ( Pertama )
2. Nama : EFFIZAL IDRUS,ST
Tempat / Tgl. Lahir : Meulaboh / 21 Oktober 1967
Pekerjaan : Keuchik Gampong Kampung Belakang
Agama : Islam
Alamat : Jl Diponegoro Gampong Kampung Belakang
Selaku Penerima Hibah,Selanjutnya disebut Pihak II ( kedua )
Saya Pihak I ( Pertama ) dalam keadaan sehat dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun juga ,dengan ini menghibahkan sebidang
Tanah kepada pihak Gampong Kampung Belakang dalam hal ini diwakili oleh Pihak II (kedua) selaku Keuchik Gampong
Tanah tersebut berlokasi/terletak di Jalan Diponegoro Dusun Melur Gampong Kampung Belakang Kecamatan Johan Pahlawan
Luas tanah tersebut : 10 m X 20 m = 200 M2
Batas-batasnya sebagai Berikut :
- Sebelah Utara berbatas dengan tanah Saya : Herman,SE
- Sebelah Selatan berbatas dengan tanah : Parit
- Sebelah Timur berbatas dengan tanah Saya : Herman,SE
- Sebelah Barat berbatas dengan tanah : Jl Diponegoro
Demikian surat keterangan Hibah ini dibuat dengan sebenarnya, dan Saya tanda tangani untuk bahan pegangan bagi pihak
Gampong ( Keuchik) untuk dapat dipergunakan seperlunya dan semestinya.
Pihak II (Kedua) Pihak I (Pertama )
Penerima Hibah Pemberi Hibah
EFFIZAL IDRUS,ST HERMAN , SE

Saksi-saksi :
1. Putra Al mardhatillah ( ........................... )
(Sekdes Gampong Kp Belakang)
2. Irfan Ali (...........................)
( Kadus Melur Kp Belakang )
Mengetahui/Menyetujui,
EFFIZAL IDRUS,ST
SURAT KETERANGAN HIBAH

Kami yang bertanda Tangan dibawah ini :
No Nama Umur Pekerjaan Alamat Tanda Tangan
1 Rikardo Masri Mbo/01 – 7 -1963 Nelayan Gampong Kuta Padang 1
2 Nurma Neti Mbo/ 20 – 4 - 1959 IRT Gampong Belakang 2
3 Sopyan Edi Putra Mbo/ 01 – 5 - 1964 Nelayan Gampong Belakang 3

Nova
4. Syafruddin Mbo/23 -02 – 1973 Nelayan Gampong Suak Ribee 4.
Selaku pemberi hibah , Selanjutnya disebut sebagai pihak I
2.Nama : MIRDAYATI
Pekerjaan : IRT
Agama : Islam
Alamat : Jl Cut Nyak Dhien Lr Baiduri Gampong Kampung Belakang
Selaku Penerima Hibah,Selanjutnya disebut Pihak II ( kedua )
Kami Pihak I ( Pertama ) dalam keadaan sehat dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun juga ,dengan ini menghibahkan
sebidang Tanah kepada pihak ke II ( Kedua ) yang berlokasi/terletak di Jalan Cut Nyak Dhien Lr Baiduri Dusun Seulanga
Luas tanah tersebut : 5,5 m X 19 m = 104,5 M2
Batas-batasnya sebagai Berikut :
- Sebelah Utara berbatas dengan tanah Saya : Alm Mahmud
- Sebelah Selatan berbatas dengan tanah : Muliadi
- Sebelah Timur berbatas dengan tanah Saya : Dahlan Adiel ( Alm )
- Sebelah Barat berbatas dengan tanah : Lr Baiduri
Demikian surat keterangan Hibah ini dibuat dengan sebenarnya, dan Kami tanda tangani untuk bahan pegangan bagi pihak
Gampong ( Keuchik) untuk dapat dipergunakan seperlunya dan semestinya.
Pihak II (Kedua) Pihak I (Pertama )
Penerima Hibah Pemberi Hibah
a/n Ahli Waris/Pihak I
MIRDAYATI
Saksi-saksi : RIKARDO MASRI
1. Hasan Salam ( ........................... )
(Tuha Peut Gampong Kp Belakang)
2. Fuadi Airlangga (...........................)
( Kadus Seulanga Kp Belakang )
Mengetahui/Menyetujui,
EFFIZAL IDRUS,ST

SURAT KETERANGAN
NOMOR : 470 / 118 / G.KB / III / 2014
menerangkan bahwa :
Nama : YUSDA ZEIN

No.KTP / NIK : 1105010101500002
Tempat / Tgl. Lahir : Samadua / 01 – 01 - 1950
Pekerjaan : Pedagang
Agama : Islam
Alamat : Jl Diponegoro No 24 A Dusun Melur
Yang namanya tersebut diatas benar penduduk Gampong Kampung Belakang Kecamatan Johan Pahlawan
Kabupaten Aceh Barat , menurut pengakuan / sepengetahuan Kami bahwa yang bersangkutan benar adalah
Pengusaha di Bidang Perikanan / Kelautan . yang alamat Usahanya di Jln Diponegoro Gampong Kampung
Belakang Kecamatan Johan Pahlawan Kabupaten Aceh Barat.
Demikian surat keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya
dan semestinya.

Keuchik,
MUKHTARI

KECAMATAN JOHAN PALAWAN

NOMOR : 470/ / G.KB / III / 2019
menerangkan bahwa :
Nama : FITRIAH
Pekerjaan : Guru Honorer
Agama : Islam
Alamat : Jl. K.H. Ahmad Dahlan Gampong Kampung Belakang
Kec. Johan Pahlawan, Kab. Aceh Barat
Pahlawan Kabupaten Aceh Barat. menurut keterangan yang bersangkutan pada tanggal 20 Maret 2019 telah
Kehilangan/ tercecer surat-surat berharga ( KK Asli ) di seputaran Meulaboh, Kec. Johan Pahlawan, Kab.
Aceh Barat dengan perincian sebagai berikut :
Jenis : 1 (satu) Buah KK Asli atas nama FITRIAH
No KK : 1105012112180006
Demikian surat keterangan kehilangan ini dibuat untuk dapat dipengunakan seperlunya.
.Keuchik,
EFFIZAL IDRUS,ST
SURAT KETERANGAN
TANDA BUKTI TELAH TERDAFTAR SEBAGAI PEMILIH
NOMOR: 271 / 288 / GKB / VII / 2013
Panitia Pemilihan Kecamatan ( PPK ) Kecamatan Johan Pahlawan Kabupaten Aceh Barat Provinsi
Nanggroe Aceh Darussalam, menerangkan bahwa :
1. Nama Lengkap : MEIDIA REFIYANNI

2. Tempat dan tanggal Lahir / Umur : Meulaboh, 07-05-1981
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : Karyawan Swasta
6. Alamat tempat tinggal : Jl. Cut Nyak Dhien Lr. Baiduri
Dusun Anggrek Gampong Kp Belakang
Kec. Johan Pahlwan Kab. Aceh Barat
Menyatakan nama tersebut di atas, telah mendaftar dan/atau telah terdaftar sebagai pemilih dalam Daftar
Pemilih Sementara / Daftar Pemilih Tetap ) di Kecamatan dengan Nomor KTP 11050147058.
Demikian surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan
syarat bakal calon Anggota DPR / DPRD Provinsi / DPRD Kabupaten / DPRD Kota ) sebagaimana
dimaksud dalam pasal 50 ayat ( 1 ) huruf i dan ayat ( 2 ) huruf e Undang-Undang Nomor 10 Tahun 2008
Juncto Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 18 Tahun 2008 tentang Pedoman Teknis Pencalonan
Anggota Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan Rakyat dan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah
Kabupaten / Kota Dalam Pemilihan Umum Tahun 2014

Keuchik
MUKHTARI
REKOMENDASI
Nomor : 470 / / G.KB/ VI/ 2020
1. Sehubungan dengan permohonan dari Sdr ALI HASYIMI Nomor Istimewa tanggal 26 Juni 2020,
Perihal Permohonan Bantuan Rumah Kaum Dhuafa yang di alamatkan kepada Bapak Bupati
Kabupaten Aceh Barat yang tembusannya di turut disampaikan kepada kami.
2. Berkenaan dengan hal tersebut, pihak kami tidak menaruh keberatan tentang perihal diatas
mengingat Sdr Ali Hasyimi memang termasuk dalam kategori keluarga tidak mampu dan hanya
memiliki sebidang tanah sehingga bisa di bangunkan rumah untuk tempat tinggal.
3. Demikian Rekomendasi ini diberikan untuk dapat dipergunakan seperlunya

Keuchik
EFFIZAL IDRUS,ST
REKOMENDASI
NOMOR : Ist / 61 / G.KB/ VIII/ 2016
1. Sehubungan dengan akan diadakannya kegiatan Pekan Kebudayaan Aceh Barat (PKAB) tahun
2016 yang akan dilaksanakan dari tanggal 22 Agustus s/d 30 Agustus 2016 yang lokasinya juga
terletak di seputaran jalan Merdeka Gampong Kampung Belakang Kecamatan Johan Pahlawan
2. Untuk Maksud tersebut diatas dengan ini, Kami telah membentuk/menunjuk yang namanya
tercantum dibawah ini :
NO NAMA UNSUR KETERANGAN
1 MARWAN KAUR TRANTIP KOORDINATOR
2 SAFRIADI ( LENGOH ) Pemuda Anggota
3 AMRI Pemuda Anggota
4 M.ZAKIR Pemuda Anggota
5 RIDWAN Kadus Mawar Anggota
Adalah sebagai pengelola untuk menertibkan atau mengatur kegiatan para pedagang ( Lapak
Jualan ) yang nantinya akan membuka Tempat Usaha selama kegiatan PKAB berlangsung
diseputaran Jln Merdeka Dusun Mawar Gampong Kampung Belakang Kecamatan Johan Pahlawan
Kabupaten Aceh Barat agar nantinya kegiatan/pelaksanaan PKAB tersebut dapat berjalan dengan
tertib,baik,aman,sukses dan lancar.
3. Demikian Rekomendasi ini diberikan untuk dapat dipergunakan seperlunya

Keuchik
EFFIZAL IDRUS,ST
LOW INCOME PROOF LETTER
Number:
As the head of Kampung Belakang village, I hereby stated that:
Name : JUNAIDY
Place/ Date of birth : Meulaboh, 18 August 1961
Nationality : Indonesian
Religion : Buddha
Job : Businessman
Address : Jln. Teuku Umar No.50-52 Kampung Belakang
Is a low-middle class income businessman whom his family were the victim of 2004
Tsunami disaster and become more financially difficult after the disaster. Junaidy and his
wife, Nurlina have 3 children, eldest daughter, Karina, second daughter, Meilisa and
youngest son, Salim Prayogo.
I hereby stated that the above information are true and hope this proof can be helpful at
need. Thank you.
Head of Kampung Belakang
M U K HTAR I
SURAT KETERANGAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : JUNAIDI
Tempat/Umur : Meulaboh, 43 Tahun
Alamat : Jl. K.H. Ahmad Dahlan Lr. Mutiara
Pekerjaan : Tukang
Dengan ini menerangkan bahwa benar yang namanya tersebut di atas telah memyelesaikan pembuatan 1
(satu) unit body bot atas nama Burhannudin Ahmad dengan perincian sebagai berikut :
Nama : Burhannudin Ahmad

Tempat/Tgl.Lahir : Banda Aceh, 03-10-1958
Alamat : Deya Glumpang Kec. Meuraxa kodya Banda Aceh
Dengan ukuran
Panjang : 16 m Lebar : 2,9 m Dalam dek : 120 cm
Tempat Pembuatan : Gampong Padang Seurahet Kec. Johan Pahlawan Kab .Aceh
Barat.
Demikian Surat Keterangan ini saya buat, untuk dapat dipergunakan seperlunya

Kepala Tukang Pemilik Boat
MISBAH BURHANNUDIN AHMAD
Mengetahui,
Keuchik
MUKTHARI
SURAT KETERANGAN PENGHASILAN

NOMOR : 470 / 138/ G.KB/ III/ 2014
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Orang Tua/wali : T. AFNA EDISON

Jabatan : Kepala Keluarga
Alamat : Jl. Cut Nyak Dhien Lr. Intan
Kampung Belakang Meulaboh Aceh Barat
Nomor Telp/Hp : 0812 6975 9041
Nama : CUT EWI RIZQINA

Nim : 1106102010061
Fakultas/Jurusan : KIP / PENDIDIKAN BAHASA dan SASRTA INDONESIA
Alamat Lengkap sekarang: Jl. Taman Siswa, Banda Aceh
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa penghasilan rata-rata per-bulan adala Rp. 1.000.000
(Satu Juta Rupiah) dangan tanggungan 6 orang anggota keluarga
Demikian surat keterangan ini kami keluarkan untuk pengurusan beasiswa anak saya Universitas Syiah
Kuala .

Mengetahui
Kepala Desa / Keuchik
Gampong Kp Belakang Hormat Kami
MUKHTARI T. AFNA EDISON

Perihal : Cerai Talak Kepada
Yth. Ketua Mahkamah Syariyah Meulaboh
di
Meulaboh
Assalamu’alaikum wr.wb
Dengan segala hormat, perkenankalah saya yang bertanda tangan di bawah ini:
T. Herfin Syahputra Bin T. M Amin, umur 39 tahun,agama islam,pekerjaan dagang,tempat tinggal
di Gampong Kampung Belakang Kecamatan Johan Pahlawan Kabupaten Aceh Barat;
Selanjutnya disebut sebagai pemohon”;
Bermaksud mangajukan permohonan izin ikrar talak terhadap isteri saya :
Shafrida Binti Sulaiman,umur 39 tahun, agama islam, pekerjaan Ibu rumah tangga, tempat tinggal
di Gampong Kampung Belakang Kecamatan Johan Pahlawan Kabupaten Aceh Barat ,sekarang
berdomisili di Gampong Kampung Belakang kecamatan Jhan Pahlawan Kabupaten Aceh Barat ;
Selanjutnya disebut sebagai “Termohon”.
Adapun alasan /dalil-dalil permohonan pemohon sebgai berikut :

1. Bahwa pada tanggal 14 Agustus 1999 hari sabtu, Pemohon dengan Termohon
melangsungkan pernikahan yang dicatat oelh Pegawai Pencatat Nikah Kantor Urusan
Agama Kecamatan Johan Pahlawan Kabupaten Aceh Barat sebagaimana ternyata dari
Kutipan Akta Nikah Nomor : 282/14/1X/1999;
2. Bahwa setelah menikah Pemohon dan termohon mengambil tempat di kediaman di Gampong
Kampung Belakang Kecamatan Johan Pahlawan kabupaten aceh Barat dan selanjutnya
tinggal di alamat tersebut diatas sebagai tempat kediaman bersama terakhir;
3. Bahwa selama pernikahan kurang labih 6 (enam) tahun lamanya antara Pemohon dengan
Termohon telah hidup rukun sebagaimana layaknya suami istri dan sampai dengan sekarang
ini telah di karuniai 5 oranfg anak
4. Bahwa kehidupan rumah tangga antara Pemohon dengan Termohon mulai tidak harmonis
dengan adanya perselisihan antara Pemohon dan Termohon mulai tidak harmonis dengan
adanya perselisihan antara Pemohon dan Termohon dalam rumah tangga yang sulit untuk
dirukunkan lagi yang disebabkan antara lain:
a. Termohon selalu meminta cerai kepada Pemohon apabila pemohon mengutarakan
niatnya untuk menikah lagi
b. Termohon mempunyai sifat egois kepada Pemohon
c. Termohon berprilaku kasar dan marah-marah tanpa sebab kepada Pemohon
5. Bahwa Puncak keretakan hubungan rumah tangga antara Pemohon dengan Termohon
tersebut terjadi kurang lebih pada september 2013 , yang akibatnya antara Pemohon dengan
Termohon telah pisah rumah.
6. Bahwa dengan kejadian tersebut rumah tangga antara Pemohon dengan Termohon sudah
tidak lagi dapat dibina dengan baik sehingga tujuan perkawinan untuk membentuk rumah
tangga yang sakinah ,mawadah dan rahmah sudah sulit dipertahanakan lagi, dan karenanya
masing-masing pihak tidak lebih jauh melanggar norma hukum dan norma agama maka
jalan perceraian merupakn jalan terakhir bago Pemohon untuk menyelesaikan pemasalahan
antara Pemohon dan Termohon
Berdasarkan alasan/dalil-dalil diatas , Pemohon mohon agar ketua makamah Syar’iyah Meulaboh
segera memeriksa dan mengadili perkara ini, selanjutnya menjatuhkan putusan yang amannya
berbunyi :
1. Mengabulkan Permohonan dan Termohon

2. Menetapkan kepada Pemohon untuk mengucapkan ikrar Thalak terhadap Termohon di
depan sidang Mahkamah Syar’iyah Meulaboh ssetelah putusan ini mempunyai kekuatan
hukum yang tetap
3. Menetapkan perbuatan Termohon pergi meninggalkan Pemohon tanpa izin adalah Nusyuz
atau Durhaka kepada Pemohon
4. Membebankan biaya perkara kepada Pemohon menurut hukum atau menjatuhkan putusan
lain yang seadil-adilnya
Demikianlah atas terkabulnya permohonan ini , Pemohon menyampaikan terima kasih
Wassalamu’alaikum wr.wb
Hormat Pemohon
T. HERFIN SYAHPUTRA BIN T. M. AMIN
SYARAT : Fotocopy Akta Nikah 1 Lembar bermaterai 6 rb Legas Pos

GAMPNG KAMPUNG BELAKANG

NOMOR: 470 / 492 / G.KB/ IX/ 2019
Yang bertanda tangan dibawah ini adalah Keuchik Gampong Kampung Belakang, dengan ini
menerangkan :
Nama : MARDELIASTY
NIK : 1105015904600001
TTL : Meulaboh, 19 April 1960
Umur : 59 Tahun
Alamat : Jln. Cut Nyak Dhien, Kel. Gampong Belakang, Kec. Johan Pahlawan, Meulaboh
Telah melapor kepada kami pada tanggal 25 September 2019 bertempat di Kantor Keuchik Gampong
Kampung Belakang, bahwa yang bersangkutan telah kehilangan surat-surat bukti kepemilikan sertifikat
tanah atas nama HASMEDI HS yang terletak di :
Jalan / Lorong/ Gang : Jl. T. Umar

Lingkungan : Melati
Desa / Kelurahan : Gampong Kampung Belakang
Kecamatan : Johan Pahlawan
Kabupaten : Aceh Barat
Batas-batas :
JL Jl
Utara : Toko Andi Yoesoef C T.
Timur : Jl. T. Umar u u
Selatan : Toko H. Amrin t 3.85 m
69,3 m2 a
Barat : Lrg desa N 18 r
y
No Sertifikat : - a
Ukuran : 3.85 x 18 k
Luas : 69,3 M2
Status Tanah : Hak Milik D
i
e
n
Bahwa mengenai Penguasaan dan pemilikan tanah sebagaimana yang tersebut diatas , adalah berdasarkan
atas surat tanah berupa Sertifikat Hak Milik atas Nama HASMEDI HS. Asal tanah tersebut diperoleh
dengan cara Warisan, yang telah hilang sebagai akibat Bencana Alam, yaitu pada waktu terjadinya Gempa
Bumi dan Gelombang Tsunami pada tanggal 26 Desember 2004 yang lalu.
Demikian surat keterangan ini kami buat, untuk dapat dipergunakan seperlunya dan sebagaimana mestinya
Tanda Tangan Pelapor/ Pemilik

Keuchik
MARDELIASTY EFFIZAL IDRUS,ST


NOMOR: 470 / / G.KB/ X/ 2017
menerangkan :
Nama : T. DAVID SOEHENDRO

Umur : 40 Tahun
Alamat : Jl. Cut Nyak Dhien Lr. Intan Kampung Belakang
Telah melapor kepada kami pada tanggal 18 Oktober 2017 bertempat di Kantor Keuchik Gampong
tanah atas nama Almh. Rita Ningsih yang terletak di :
Jalan / Lorong/ Gang : Mahoni

Lingkungan : Kubah Pahlawan
Desa / Kelurahan : Suak Raya
Jl. Mahoni
Batas-batas :
Utara : M.Said Karim

Timur : Ismail IB
Selatan : M.Amin dan Nyak Ali
Barat : Jakfar Hj Rita Ningsih
No Akte : 353/JP/2004
Ukuran : 50 m x 43 m
Luas : 1550 M2
Status Tanah : Hak Milik
atas surat tanah berupa Akta Jual Beli atas Nama Zulkifli Cs . Asal tanah tersebut diperoleh dengan cara
Jual Beli / Hibah /Warisan., yang telah hilang sebagai akibat Bencana Alam , yaitu pada waktu terjadinya
Gempa Bumi dan Gelombang Tsunami pada tanggal 26 Desember 2004 yang lalu.
Demikian surat keterangan ini kami buat , untuk dapat dipergunakan seperlunya dan sebagaimana mestinya
Tanda Tangan Pelapor/ Pemilik Meulaboh, 18 Oktober 2017

Keuchik
H.DAVID SOEHENDRO EFFIZAL IDRUS,ST


NOMOR: 470 / / G.KB/ IX/ 2018
menerangkan :
Nama : KHALISAH
Umur : Meulaboh / 16 Juli 1966
Pekerjaan : IRT
Alamat : Jl. KHA Dahlan Lr Mutiara Dusun Anggrek Kampung Belakang.
Telah melapor kepada kami pada tanggal 17 September 2018 bertempat di Kantor Keuchik Gampong
Kampung Belakang, bahwa yang bersangkutan telah kehilangan surat-surat bukti kepemilikan Surat
Sertifikat tanah atas nama Khatdijah yang terletak di :
Jalan / Lorong/ Gang : Jl. KHA Dahlan Lr Mutiara

Lingkungan : Anggrek
Batas-batas :
Jln KHA Dahlan
Utara : Lr Mutiara
Timur : Tanah Jamilah
Selatan : Parit Lr
Barat : Tanah Marni
M
Lr Mutiara u
No Sertifikart : t
Ukuran : 5,5 M X 19M / M i
Luas : 104,5 M2 a
Status Tanah : Hak Milik r
a
atas surat tanah berupa Surat Sertifikat atas Nama Khatdjah . Asal tanah tersebut diperoleh dengan cara
Tanda Tangan Pelapor/ Pemilik Meulaboh, 17 September 2018

Keuchik
KHALISAH EFFIZAL IDRUS,ST


NOMOR: 470 / / G.KB/ IX / 2020
menerangkan :
Nama : HASBIANTO
Umur : 40 Tahun
Alamat : Jl. Tgk Chik Ditiro Dusun Mawar Kampung Belakang
Telah melapor kepada kami pada tanggal 20 November 2020 bertempat di Kantor Keuchik Gampong
tanah atas nama Orang tuanya ( Alm Idrus H I ) yang terletak di :
Jalan / Lorong/ Gang : Jl.Tgk Chik Ditiro

Lingkungan : Mawar
Batas-batas :
Jl
Utara : Tanah Kuburan Umum
Timur : Alm Saleh Ali D
Selatan : Jl Tgk Chik Ditiro i
Barat : Tanah Arkhan Sukhairi p
o
Jl Tgk Chik Ditiro n
No Sertifikart :
Ukuran : 10 m x 28 m e
g
Luas : 280 M2
o
Status Tanah : Hak Milik Adat r
o
atas surat tanah berupa Sertifikat Hak Milik atas Nama Alm Idrus HI . Asal tanah tersebut diperoleh
dengan cara Jual Beli / Hibah /Warisan., yang telah hilang sebagai akibat Bencana Alam , yaitu pada waktu
terjadinya Gempa Bumi dan Gelombang Tsunami pada tanggal 26 Desember 2004 yang lalu.
Tanda Tangan Pelapor/ Pemilik Meulaboh, 20 November 2020

Keuchik
HASBIANTO EFFIZAL IDRUS,ST


NOMOR: 470 / / G.KB/ XII/ 2018
menerangkan :
Nama : ZULFADLI
Umur : Meulaboh, 20 – 01 - 1980
Pekerjaan : Swasta
Alamat : JL Diponegoro Dusun Melur Kampung Belakang
Telah melapor kepada kami pada tanggal 06 Desember 2018 bertempat di Kantor Keuchik Gampong
tanah atas nama Hj Radiah yang terletak di :
Jalan / Lorong/ Gang : Jl. Diponegoro

Lingkungan : Melur
Batas-batas :
Jl
Utara : H.Sofyan ( Alm )
Timur : H.Sofyan D
Selatan : Adnan i
Barat : Jl Diponegoro p
o
Adnan n
No Sertifikart :
Ukuran : 8,5 m x 45 m e
Hj, Radiah g
Luas : 382,5 M2
H.Sofyan o
Status Tanah : Hak Milik r
H.Sofyan 0
atas surat tanah berupa Sertifikat Hak Milik atas Nama Hj Radiah . Asal tanah tersebut diperoleh dengan
cara Jual Beli / Hibah /Warisan., yang telah hilang sebagai akibat Bencana Alam , yaitu pada waktu
terjadinya Gempa Bumi dan Gelombang Tsunami pada tanggal 26 Desember 2004 yang lalu.
Tanda Tangan Pelapor/ Pemilik Kampung Belakang, 06 Desember 2018

Keuchik
ZULFADLI EFFIZAL IDRUS,ST

SURAT KETERANGAN
NOMOR : 470 / / G.KB/ XI/ 2019
Yang bertanda tangan dibawah ini Keuchik Gampong Kampung Belakang, dengan ini menerangkan :
Nama : MARIANA.A
Umur : 59 Tahun
Pekerjaan : Guru
Alamat : Jl Cut Nyak Dhien Dusun Mawar Kampung Belakang
Kec.Johan Pahlawan Kab. Aceh Barat.
Telah melapor kepada kami pada tanggal 15 Nofember 2019 bertempat di Kantor Keuchik Gampong
Kampung Belakang, bahwa yang bersangkutan telah kehilangan surat-surat bukti kepemilikan Akte tanah
atas nama Mariana.A yang terletak di :
Jalan / Lorong/ Gang : Jl. Letnan Mubin

Lingkungan/Dusun : Cot Kandeh ( di Belakang Instalasi Pengolahan/IPA PDAM
Meulaboh )
Desa / Kelurahan : Gampong Lapang
Jl Letnan Mubin ( Dusun Cot Kandeh )

Batas-batas :
Utara : Tanah PDAM

Timur : Tanah Zainal Abidin
Selatan : Parit Buangan Selamat Nibong Tanah PDAM Z.Abidin
Barat : Tanah Selamat Nibong
No Sertifikart : -
Ukuran : 47,5 M X 150 M Mariana. A

Luas : 7125 M2
PARIT
atas surat tanah berupa Akte Tanah atas Nama Mariana.A. Asal tanah tersebut diperoleh dengan cara Jual
Beli / Hibah /Warisan., yang telah hilang sebagai akibat terjadinya musibah Gempa Bumi dan Gelombang
Tsunami pada tanggal 26 Desember 2004.
Tanda Tangan Pelapor Meulaboh, 15 November 2019

Keuchik
MARIANA.A
EFFIZAL IDRUS,ST
Jalan Diponegore No.10 Meulaboh Wesite Kampungbelakang.desa.id
SURAT KETERANGAN SAKIT PERMANEN

Nomor : 470/ /GKB/ II /2021
menerangkan bahwa :
Nama : YULI ELFIDA

Tempat / Tgl. Lahir : Meulaboh/ 03 – 07 - 1959
Agama : Islam
Alamat : Lr. Baiduri Dusun Melur Gampong Kampung Belakang
Bahwa benar yang nama tersebut di atas adalah penduduk Gampong Kampung Belakang Kecamatan
Johan Pahlawan Kabupaten Aceh Barat. Benar bahwa yang bersangkutan saat ini dalam keadaan sakit
(sakit permanen) cukup lama, yang bersangkutan sudah tidak dapat berjalan lagi.
Demikian surat keterangan ini Kami berikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
seperlunya.
, Meulaboh, 03 Februari 2021

Keuchik,
EFFIZAL IDRUS,ST
Nomor : Ist / III / 2021 Kepada Yth,
Lampiran : 1 (satu) Eks Kepala Dinas Sosial Kab. Aceh Barat
Perihal : Mohon Bantuan Tongkat Ketiak Di
(Tongkat Penyangga) Meulaboh
Assalamualaikum Wr..Wb
1. Seiring doa kami panjatkan semoga Bapak dan seluruh Karyawan / Karyawati selalu dalam
lindungan Allah SWT.
2. Saya bertanda tangan dibawah ini :
Nama : RAHMAT MULIA
Agama : Islam
Alamat : Jln. Cut Nyak Dhien, Lr. Permata Dusun Anggrek
3. Bersama dengan ini Saya mengajukan permohonan kepada Bapak agar sudi kiranya memberikan
bantuan Tongkat Ketiak (Tongkat Penyangga) kepada saya supaya dapat melakukan kegiatan sehari –
hari walaupun dalam keadaan cacat akibat kecelakaan.
4. .Bersama dengan ini turut Saya lampirkan :
- Surat keterangan Cacat dari Keuchik
- Surat Keterangan Kurang Mampu dari Keuchik
- Foto Copy Kartu Tanda Penduduk ( KTP )
- Foto Copy Kartu Keluarga ( KK )
- Foto keadaan cacat akibat kecelakaan
5. .Demikianlah Surat permohonan ini saya sampaikan kepada Bapak/Ibu, semoga dikabulkan hendaknya.
Atas pertimbangan dan Bantuan Bapak/Ibu, Saya ucapkan banyak terima kasih.
Pemohon
RAHMAT MULIA
SURAT KETERANGAN PENDUDUK

Nomor : 470/283/GKB/IX/2014
d. Keuchik Gampong Kampung Belakang Kecamatan Johan Pahlawan Kabupaten Aceh Barat dengan ini
menerangkan bahwa :
Nama : AISYAH ISMANIAH

Tempat / Tgl. Lahir : Meulaboh / 09 Februari 1997
No.KTP/NIK :
Agama : Islam
Alamat : Jln T.Chik Ditiro Dusun Mawar
Bahwa benar yang nama tersebut di atas adalah penduduk Gampong Kampung Belakang
Kecamatan Johan Pahlawan Kabupaten Aceh Barat. KTP/KK Yang bersangkutan saat ini
sedang dalam pengurusan
Surat Keterangan Penduduk ini dibuat untuk keperluan Membuka Buku Rekening di Bank BPD
Meulaboh – Aceh Barat.
e. Demikian Surat Keterangan ini kami buat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Keuchik,
MUKHTARI

Nomor : 470 / 255 / G.KB / VIII / 2014
2. Keuchik Gampong Kampung Belakang Kecamatan Johan Pahlawan Kabupaten Aceh Barat,Dengan ini
menerangkan bahwa :
Nama : CUT MARLIANA

Tempat/Tgl Lahir : Meunasah Pante, 14-07-1977
NIK : 1105015407770003
Pekerjaan : Karyawan Honorer
Alamat : Jl. Cut Nyak Dhien
Kecamatan Johan Pahlawan Kabupaten Aceh Barat , Ianya adalah bekerja sebagai Staf Sekretariat
mulai dari tahun 2005 sampai saat ini, di DPRD Kabupaten Nagan Raya.
.
Meulaboh, 17 Febuari 2014

Keuchik,
MUKHTARI
KECAMATAN JOHAN PAHALAWAN
SURAT KETERANGAN DOMISILI PERUSAHAAN

Nomor : 470 / / G.KB / XI / 2019
1. Keuchik Gampong Kampung Belakang Kecamatan Johan Pahlawan Kabupaten Aceh Barat,Dengan
Nama Direktur Utama : HENDRA PRATAMA

Nama Perusahaan : “ PT. MITRA ENERGI HUTAMA “
Bidang Usaha : Kontraktor & Leveransier
Alamat Usaha : Jl Cut Nyak Dhien Dusun Melur Kampung Belakang
Bahwa Perusahaan yang namanya tersebut diatas adalah benar membuka usaha/ berdomisili di
Jln : Cut Nyak Dhien Dusun Melur Gampong Kampung Belakang Kecamatan Johan Pahlawan
Kabupaten Aceh Barat ,
.
2. Demikian Surat keterangan ini kami perbuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Keuchik,
EFFIZAL IDRUS,ST
Jalan Diponegore No. 10 Meulaboh
SURAT KETERANGAN NIKAH DAN LAHIR

Nomor: 474.2/ /GKB/ X/2016
Keuchik Gampong Kampung Belakang menerangkan bahwa :
1. Nama : JAMALUDDIN (ALM)

Tempat/Tanggal Lahir : -
Pekerjaan :-
Alamat :-
2. Nama : UMI KASUM (ALMH)

Pekerjaan :-
Alamat :-
Berdasarkan pengakuaannya/sepengetahuan Kami telah menikah pada Tanggal 25 Bulan 01 tahun 1942 di
Bakongan Kabupaten Aceh Selatan.
Dan pada Pernikahan tersebut telah melahirkan anak sebagai berikut :
a. Nama : RUSLINAR
Tempat/Tanggal Lahir : Bakongan, 01-07-1945
Pekerjaan : IRT
Alamat :Jln.Cut Nyak Dhien Dusun Melur Lr. Baiduri
Surat keterangan ini dibuat hanya untuk mengurus Akte Kelahiran.

Demikian untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Keuchik
EFFIZAL IDRUS,ST
SURAT KETERANGAN NIKAH DAN LAHIR

Nomor: 474.2/ 278 /GKB/ II/2016
Keuchik Gampong Kampung Belakang menerangkan bahwa :
3. Nama : NASRUDDIN (ALM)

Pekerjaan :-
Alamat :-
4. Nama : SITI HAWA ( ALMH)

Pekerjaan :-
Alamat :-
Berdasarkan pengakuaannya/sepengetahuan Kami telah menikah pada Tanggal 01 Bulan 07 tahun

1965 di Blang Pidie Kabupaten Abdya.
Dan pada Pernikahan tersebut telah melahirkan anak sebagai berikut :
b. Nama : IRWANDI
Tempat/Tanggal Lahir : Blang Pidie / 03 – 10 - 1968
Pekerjaan : Dagang
Alamat : Jln K.H.A Dahlan Dusun Mawar Gampong Kampung Belakang
Surat keterangan ini dibuat hanya untuk mengurus Akte Kelahiran.

Demikian untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Keuchik
EFFIZAL IDRUS,ST

SURAT KETERANGAN
Nomor: 470/ /GKB/VII/2017
menerangkan bahwa :
Nama : MAULIDA RAHMA

Tempat / Tgl. Lahir : Kp.Baro Manggi, 01-09-1997
Pekerjaan : Mahasiswi
NIM : PO0520314 049
Agama : Islam
Alamat : DS. Suak Simaneh Gunung Mata Ie
Kec. Panton Reu Kab. Aceh Barat
Benar yang namanya tersebut diatas telah selesai melakukan Pengumpulan data dan penelitian dalam
rangka melaksanakan tugas penyusunan skripsi dengan judul “ Asuhan Keperawatan Jiwa Pada Klien
Ganguan Persepsi Sensori Halusinasi” di Gampong Kampung Belakang Kecamatan Johan Pahlawan
Demikian surat Keterangan ini diperbuat untuk dapat dipergunakan seperlunya

Mengetahui Keuchik
EFFIZAL IDRUS,ST
SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK

BIDANG TANAH ( SPORADIK)
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : H.Yuslin Herry Yusuf

Umur : Meulaboh / 27 – 05 - 1962
Pekerjaan : Pensiunan BUMN
Alamat : Jl Utama No 10 Gampong Punge Blang Cut
Kecamatan Jaya Baru - Kota Banda Aceh.
Dengan ini menyatakan bahwa saya dengan itikad baik telah menguasai sebidang tanah yang terletak di
Dusun : Jl. Teuku Nyak Arief Dusun Melur

Desa : Gampong Kampung Belakang
Luas : 18 M X 48 M = 864 M2
Status Tanah : Hak Milik Adat
Batas-batas Tanah :
- Sebelah Utara Berbatasan dengan tanah : Jln T.Nyak Arief
- Sebelah selatan Berbatasan dengan tanah : Teuku Puteh
- Sebelah Timur Berbatasan dengan tanah : Marhimah Binti Daud Nyak Musa
- Sebelah Barat Berbatasan dengan tanah : Faridah Hanum
Bahwa tanah tersebut saya peroleh dari Peninggalan Orang Tua Saya (Hj Salihan ) sejak tahun 2002
yang sampai saat ini saya kuasai secara terus menerus tidak dijadikan / menjadi jaminan sesuatu hutang dan
tidak dalam sengketa, dan tanah itu berukuran 18 m X48 m = 864 M2.
Surat peryataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan penuh tanggung jawab dan saya bersedia untuk
mengangkat sumpah bila diperlukan apabila ternyata peryataan ini tidak benar, saya bersedia dituntut
Saksi-saksi :
1. Nama : Rahimuddin (................................)
Umur : 40 Tahun
Pekerjaan : Swasta/ Kadus Melur
Alamat : Jl. Cut Nyak Dhien Lr Intan Dsn Melur Kampung Belakang
2. Nama : Armia (...............................)

Umur : 57 Tahun
Pekerjaan : Tuha Peut Dusun Melur
Alamat : Jl Cut Nyak Kampung Belakang
Yang membuat Pernyataan
H.YUSLIN HERRY YUSUF
Mengetahui
EFFIZAL IDRUS,ST

Nama : Prof.DR.T.Abubakar Hamzah

Umur : Meulaboh / 18 – 05 - 1947
Pekerjaan : Guru Besar Fakultas Ekonomi dan Bisnis Unsyiah- Banda Aceh
Nomor NIK : 1171041805470003
Alamat : Jl Seulanga G-1 Sektim Darussalam – Banda Aceh
Dusun : Jl. Cut Nyak Dhien Dusun Anggrek

Luas : 560 M2
Batas-batas Tanah :
- Sebelah Utara Berbatasan dengan tanah : Tanah milik Cut Djusni ( Tower Telkom )
- Sebelah selatan Berbatasan dengan tanah : Jl KHA Dahlan
- Sebelah Timur Berbatasan dengan tanah : Jl Cut Nyak Dhien
- Sebelah Barat Berbatasan dengan tanah : Tanah milik Fusmin
Bahwa tanah tersebut saya peroleh dari Warisan orang tua sejak tahun........... yang sampai saat ini saya
kuasai secara terus menerus tidak dijadikan / menjadi jaminan sesuatu hutang dan tidak dalam sengketa,
dan tanah itu berukuran luas = 560 M2.
Identitas saksi :
1. Nama : YUNIZAR
Umur : 50 Tahun
Pekerjaan : Kadus Anggrek
Alamat : Jl KHA Dahlan Kampung Belakang
2. Nama : PUTRA ALMARDHATILLAH, S.Sos

Umur : 27 Tahun
Pekerjaan : Sek Des Kp Belakang
Alamat : Jl Cut Nyak Dhien Lr Baiduri Dusun Melur Kampung Belakang
Saksi-saksi :
1.YUNIZAR : (....................................)
2.PUTRA ALMARDHATILLA (.................................)

Prof.DR.T.Abubakar Hamzah
Mengetahui
EFFIZAL IDRUS,ST

Nama : MHD IHSAN

Umur : Pematang Siantar / 23 – 08 - 1965
Pekerjaan : TNI
Nomor NIK : 1105012308650002
Alamat : Jl Cut Nyak Dhien Dusun Melur Kampung Belakang
Dusun : Jl. Cut Nyak Dhien Dusun Anggrek

Luas : 3,60 m x 7,55 m = 27,18 M2
Batas-batas Tanah :
- Sebelah Utara Berbatasan dengan tanah : Andarulli
- Sebelah selatan Berbatasan dengan tanah : Alm Usman Hamzah
- Sebelah Timur Berbatasan dengan tanah : MHD Ihsan
- Sebelah Barat Berbatasan dengan tanah : Alm Sadar Mulyadi
Bahwa tanah tersebut saya peroleh dari Jual beli dari sejak tahun 2018 yang sampai saat ini saya kuasai
secara terus menerus tidak dijadikan / menjadi jaminan sesuatu hutang dan tidak dalam sengketa, dan tanah
itu berukuran luas = 27,18 M2.
Identitas saksi :
1. Nama : YUSMULIANI
Umur : 38 Tahun
Alamat : Jl Diponegoro Gg Dua Delima Kampung Belakang
2. Nama : YUNIZAR
Umur : 50 Tahun
Pekerjaan : Kasi Pelayanan
Alamat : Jl KHA Dahlan Dusun Anggrek Kampung Belakang
Saksi-saksi :
1.Yusmuliani : (....................................)
2.Yunizar : (....................................)
MHD IHSAN
Mengetahui
EFFIZAL IDRUS,ST

NO NAMA TEMPAT/TGL LAHIR HUBUNGAN KELUARGA

1 Samsaini Langung / 17 -08 – 1957 Anak Kandung
2 Yohana Peunaga Rayeuk / 04 – 12 – 1960 Anak Kandung
3 Edi Sofyan Peunaga Rayeuk / 14 – 03 – 1973 Anak Kandung
4 Winda Kusuma Peunaga Rayeuk / 12 – 02 – 1979 Anak Kandung
5 Nurhayati Peunaga Rayeuk / 06 – 04 – 1980 Anak Kandung
6 Abdurrani Peunaga Rayeuk / 17 – 04 – 1982 Anak Kandung
Dengan ini menyatakan bahwa kami dengan itikad baik telah menguasai sebidang tanah yang terletak di
Dusun : Jl. T.Umar Dusun Melati

Luas : 3,85 M x 18,65 M = 71,8 M2
Batas-batas Tanah :
- Sebelah Utara Berbatasan dengan tanah : Gang/Tangga Evakuasi
- Sebelah selatan Berbatasan dengan tanah : Irwansya
- Sebelah Timur Berbatasan dengan : Jl T.Umar
- Sebelah Barat Berbatasan dengan : Lr Gampong
Bahwa tanah tersebut kami peroleh dari Warisan Orang Tua Kami ( Alm H.Abbas Ali ) sejak tahun 2008
yang sampai saat ini kami kuasai secara terus menerus tidak dijadikan / menjadi jaminan sesuatu hutang
dan tidak dalam sengketa, dan tanah tersebut berukuran : 3,85 m X 18,65 m = 71,8 M2.
Surat peryataan ini kami buat dengan sebenarnya dengan penuh tanggung jawab dan kami bersedia untuk
mengangkat sumpah bila diperlukan apabila ternyata peryataan ini tidak benar, kami bersedia dituntut
Saksi-saksi :
1. Nama : Zulkifli (................................)
Umur : 61 Tahun
Pekerjaan : Tuha Peut Gampong
Alamat : Jl. Cut Nyak Dhien Kp Belakang
2. Nama : Rahayu Prawati Wijaya (.............................)
Umur : 45 Tahun
Pekerjaan : Kadus Dusun Melati
Alamat : Jl Cut Nyak Dhien Kp Belakang

1.Samsaini 4. Winda Kusuma
2.Yohani 5. Nurhayati
3.Edi Sofyan 6. Abdurrani
Mengetahui
EFFIZAL IDRUS,ST

NO NAMA TEMPAT/TGL LAHIR HUBUNGAN KELUARGA

1 Samsaini Langung / 17 -08 – 1957 Anak Kandung
2 Yohana Peunaga Rayeuk / 04 – 12 – 1960 Anak Kandung
3 Edi Sofyan Peunaga Rayeuk / 14 – 03 – 1973 Anak Kandung
4 Winda Kusuma Peunaga Rayeuk / 12 – 02 – 1979 Anak Kandung
5 Nurhayati Peunaga Rayeuk / 06 – 04 – 1980 Anak Kandung
6 Abdurrani Peunaga Rayeuk / 17 – 04 – 1982 Anak Kandung
Dengan ini menyatakan bahwa kami dengan itikad baik telah menguasai sebidang tanah yang terletak di
Dusun : Jl. T.Umar Dusun Melati

Luas : 3,85 M x 18,65 M = 71.8 M2
Batas-batas Tanah :
- Sebelah Utara Berbatasan dengan tanah : Azman Aziz
- Sebelah selatan Berbatasan dengan tanah : Burhan Bentara.H
- Sebelah Timur Berbatasan dengan : Jl T.Umar
- Sebelah Barat Berbatasan dengan : Lr Gampong
Bahwa tanah tersebut kami peroleh dari Warisan Orang Tua Kami ( Alm H.Abbas Ali ) sejak tahun 2008
yang sampai saat ini kami kuasai secara terus menerus tidak dijadikan / menjadi jaminan sesuatu hutang
dan tidak dalam sengketa, dan tanah tersebut berukuran : 3.85 m X 18.65 m = 71,8 M2.
Surat peryataan ini kami buat dengan sebenarnya dengan penuh tanggung jawab dan kami bersedia untuk
mengangkat sumpah bila diperlukan apabila ternyata peryataan ini tidak benar, kami bersedia dituntut
Saksi-saksi :
3. Nama : Zulkifli (................................)
Umur : 61 Tahun
Pekerjaan : Tuha Peut Gampong
Alamat : Jl. Cut Nyak Dhien Kp Belakang
4. Nama : Rahayu Prawati Wijaya (.............................)
Umur : 45 Tahun
Pekerjaan : Kadus Dusun Melati
Alamat : Jl Cut Nyak Dhien Kp Belakang

1..Samsaini 4. Winda Kusuma
2.Yohani 5.Nurhayati
3.Edi Sofyan 6.Abdurrani
Mengetahui
EFFIZAL IDRUS,ST
SURAT KETERANGAN
Kami yang bertabda tangan dibawah ini ,
Nama : ROSMANIAR
Tempat /Tanggal Lahir : Beureugang, 07-09-1974
Pekerjaan : IRT
Alamat : Jl. T. Chik Ditiro Lk. Mawar
Gampoing Kampung Belakang
Selanjutnya disebut Pihak I ( Pertama )
Nama : NURMALA
Tempat /Tanggal Lahir : Beureugang, 12-06-1964
Pekerjaan : PNS
Alamat : Jl. T. Chik Ditiro Lk. Mawar
Gampoing Kampung Belakang
Selanjutnya disebut Pihak II ( Kedua ).
Bahwa benar pada tanggal 11 ( sebelas ) Bulan 09 (September) Tahun 2014 Pihak Pertama ( I ) selaku
Ibu Kandung telah bersepakat untuk menyerahkan / memberikan hak Asuh ( Adopsi ) seorang
anak perempuan yang bernama JIHAN SYAKIRA AZMI umur 6 tahun kepada Pihak kedua (II).
Dengan perjanjian bahwa Pihak Kedua (II) berjanji akan menjaga,, merawat / mengasuh anak tersebut
dengan sebaik-baikmya.
Demikianlah surat ini kami perbuat dalam keadaan penuh tanggung jawab, sehat wal’afiat dan tanpa ada
paksaan dan tekanan dari pihak manapun juga.

Yang membuat Perjanjian
Pihak II ( Kedua Pihak I ( Pertama )
NURMALA ROSMINAR
Mengetahui
MUKHTARI
Saksi – saksi :
1. Maimun Kadus Mawar (........................)
2. Ernawati Tetangga (........................)
PRIMA JASA TRANSPORT

PJ BANDA ACEH – MEULABOH – TAPAK TUAN – MEDAN – JAKARTA
Rental _ Kijang meulaboh@yahoo.co.id
MEULABOH MEDAN
Jl. SINGGAH MATA Jl. Laksana No. 5A PASSENGER TICKET
Komp. Terminal HP : 0823 6801 7337
HP : 0853 6172 8688
: 0852 7789 2819

MEULABOH MEDAN
HP : 0853 6172 8688
: 0852 7789 2819

MEULABOH MEDAN
HP : 0853 6172 8688
: 0852 7789 2819
MEULABOH MEDAN
HP : 0853 6172 8688
: 0852 7789 2819

PJ BANDA ACEH – MEULABOH – TAPAK TUAN –
MEDAN - JAKARTA
NAMA
DARI BL/BK
TUJUAN TANGGAL :
NO. BANGKU ONGKOS RP
JLH.ORANG BAYAR RP
JAM SISA RP

MEDAN - JAKARTA
NAMA
DARI BL/BK
TUJUAN TANGGAL :
JLH.ORANG BAYAR RP
JAM SISA RP

MEDAN - JAKARTA
NAMA
DARI BL/BK
TUJUAN TANGGAL :
JLH.ORANG BAYAR RP
JAM SISA RP

MEDAN - JAKARTA
NAMA
DARI BL/BK
TUJUAN TANGGAL :
JLH.ORANG BAYAR RP
JAM SISA RP
BANDA ACEH – MEULABOH – TAPAK TUAN – MEDAN – JAKARTA
MEULABOH MEDAN
HP : 0853 6172 8688
: 0852 7789 2819
MEULABOH MEDAN
HP : 0853 6172 8688
: 0852 7789 2819

MEULABOH MEDAN
HP : 0853 6172 8688
: 0852 7789 2819

Jalan Diponegore No.10 Meulaboh, website kampungbelakang.desa.id
SURAT KETERANGAN
Nomor :470/ / GKB/X /2020
menerangkan bahwa :
1. N a m a : RICCO DWI FITRAH

Nik : 1111132306870003
Tempat /Tanggal Lahir : Bireuen / 23 – 06 - 1987
Alamat : Jl KHA Dahlan Dsn. Anggre Kampung Belakang
2. N a m a : MERIANCE
Nik : 11050169058300004
Tempat /Tanggal Lahir : Meulaboh, 29 – 05 - 1983
Alamat : Jl. KHA Dahlan Dsn.Anggrek Kampung Belakang
Bahwa benar yang namanya tersebut diatas adalah penduduk Gampong Kampung Belakang Kecamatan.
Johan Pahlwan Kabupaten Aceh Barat.berdasarkan pengakuan yang bersangkutan benar telah menikahpada
tanggal 01 November 2013 di Gampong Ujong Tanjong Kecamatan Meureubo Kabupaten Aceh Barat dan
benar belum mempunyai Akta Nikah.
Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk keperluan Pengurusan administrasi Isbat
Nikah.
Demikian surat keterangan ini kami perbuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.
Meulaboh , 01 Oktober 2020

Keuchik Kampung Belakang
EFFIZAL IDRUS, ST

SURAT KETERANGAN
470/341/GKB/IX/2014
Geuchik Kampung Belakang, Kecamatan Johan Pahlawan Kabupaten Aceh Barat, dengan ini
menerangkan bahwa Harga Pasar Wajar untuk Tanah Perumahan di dalam wilayah Gampong Kampung
Belakang tidak berdasarkan NJOP ( Nilai Jual Objek Pajak ) termasuk tanah Sdr. Reza Salendra, sesuai
dengan kepemilikan SHM No. 297 Tanggal 17-04-2009, yang mana pada saat ini berkisar sekitar Rp.
150.000 s/d Rp. 250.000 per meter untuk tanah yang tidak terletak di sekitar jalan utama.
Demikian Surat keterangan ini dibuat dengan keadaan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
seperlunya
Mengetahui Geuchik
M U K H TA R I

Kepada Yth
Bapak Pimpinan
PT. Bank Aceh
Cabang Pembantu Lapang
Di Tempat
Perihal : Referensi Karakter
Saya yang bertangan tangan dbawah ini :
Nama : MUKHTARI
Alamat : Lr. Permata Gampong Kmapung Belakang
Pekerjaan : Keuchik Gampong Kampung Belakang
Hubungan dengan Bank : Non Nasabah
No Hp :-
Menyatakan bahwa Sdr. HASDI MAIN mempinyau karakter dan kemampuan yang baik untuk
menyelesaikan seluruh persyaratan dan pembayaran pinjaman dari kredik yang diajukan kepada PT. Bank
Aceh pada tanggal 6 September 2014. Saya mengenal/mehetahui bahwa yang bersangkutan mempunyai
usaha yang bagus dan hingga saat ini usaha tersebut telah berjalan lebih dari 30 tahun.
Sebagai informasi sampai saat ini yang bersangkutan telah tinggal di Gampong Kampung Belakang Kec.
Johan Pahlawan Kab. Aceh Barat sejak tahun 2000
Demikian Referensi ini saya berikan dengan sebenarnya

Keuchik
M U K H TA R I

SURAT KEPUTUSAN GEUCHIK GAMPONG KAMPUNG BELAKANG

NOMOR : 141/ 01/ SK / KB / 2014
TENTANG
PEMBERHENTIAN DAN PENGANGKATAN ULEE JURONG(KADUS) GAMPONG KP BELAKANG KEC.
JOHAN PAHLAWAN KAB. ACEH BARAT
Menimbang : a. Permohonan Pengunduran diri secara lisan kepada

Keuchik Gampong Kp Belakang sebagai Ulee
Jurong/Kadus Dusun Mawar
b. Bahwa untuk melaksanakan maksud tersebut perlu

ditetapkan dalam suatu surat keputusan.
Mengingat : Bahwa untuk kepentingan dinas dan kelancaran pelaksanaan

tugas pemerintahan,pembangunan dan kemasyarakatan
khususnya di Dusun Mawar Gampong Belakang perlu
ditetapkan Pjs / Ulee Jurong /Kadus yang baru.
Memperhatikan : 1.Undang-undang Nomor 24 tahun 1956.

2.Perda Kab.Aceh Barat Nomor: 141/181/1985
3.Dst,.....
M E M U T U S K A N
MENETAPKAN
Pertama : Terhitung mulai tanggal 20 Oktober 2014,memberhentikan
dengan hormat saudara MAIMUN dari jabatannya sebagai
Ulee Jurong/Kadus Dusun Mawar dengan ucapan
terimakasih yang setinggi-tingginya atas jasanya selama ini
Kedua : Mengangkat,
................................RIDWAN........................................
Sebagai Pjs Ulee Jurong Mawar Gampong Kampung Belakang
Ketiga : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetap-kan

dengan ketentuan apabila terdapat kekeliruan dalam
penetapan ini akan diadakan perbaikan sebagaimana
mestinya.
DITETAPKAN DI : KAMPUNG BELAKANG

PADA TANGGAL : 20 Oktober 2014
GEUCHIK GAMPONG KAMPUNG BELAKANG
=. M U K H T A R I .=
Tembusan :
1. Camat Kec. Johan Pahlawan
2. Dan Ramil Kec. Johan Pahlawan
3. Kapolsek Kec. Johan Pahlawan

REKOMENDASI
Nomor : 470 / / G.KB / II / 2021
Keuchik Gampong Kampung Belakang Kecamatan Johan Pahlawan Kabupaten Aceh Barat,Dengan ini
menerangkan bahwa :
Nama : JHONI ISKANDAR SAPUTRA
Tempat/Tgl Lahir : Meulaboh, 02 - 06 - 1995
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Agama : Islam
Alamat : Jl. Cut Nyak Dhien Gampong Kampung Belakang Kec.Johan
Pahlawan Kab.Aceh Barat
No Hp : 0822 1981 6064

Johan Pahlawan Kabupaten Aceh Barat , dengan ini merekomendasikan salah seorang warga kami dari
Gampong Kampung Belakang agar sekiranya dapat diterima / diprioritaskan sebagai salah seorang
Karyawan PLAN di Perusahaan yang Bapak Pimpin ( PT. MIFA BERSAUDARA ).
.
Demikian Surat Rekomendasi ini kami buat dengan sebenarnya atas perhatiannya kami ucapakan terima
kasih

Keuchik
EFFIZAL IDRUS,ST

REKOMENDASI
Nomor : 470 / / G.KB / II / 2021
Keuchik Gampong Kampung Belakang Kecamatan Johan Pahlawan Kabupaten Aceh Barat,Dengan ini
menerangkan bahwa :
Nama : JHONI ISKANDAR SAPUTRA
Tempat/Tgl Lahir : Meulaboh, 02 - 06 - 1995
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Agama : Islam
Alamat : Jl. Cut Nyak Dhien Gampong Kampung Belakang Kec.Johan
Pahlawan Kab.Aceh Barat
No Hp : 0822 1981 6064

Johan Pahlawan Kabupaten Aceh Barat , dengan ini merekomendasikan salah seorang warga kami dari
Gampong Kampung Belakang agar sekiranya dapat diterima / diprioritaskan sebagai salah seorang
Karyawan PLAN di Perusahaan yang Bapak Pimpin ( PT. MIFA BERSAUDARA ).
.
Demikian Surat Rekomendasi ini kami buat dengan sebenarnya atas perhatiannya kami ucapakan terima
kasih
Tuha Peut Ketua Pemuda

Gampong Kampung Belakang Gampong Kampung Belakang
SOLEKHAN COKO ZALIUS ABDI
Mengetahui Keuchik
EFFIZAL IDRUS,ST


Nomor : 451.2/495/GKB/III/2014 Yth Terhormat
Lampiran :- Bapak Bupati Kab. Aceh Barat
Perihal : Rekomendasi
Di
Tempat
1. Sehubungan dengan surat Permohonan Rekomendasi Panitia Pembangunan Mesjid Nurul Huda
Meulaboh Kecamatan Johan Pahlawan Kabupaten Aceh Barat Nomor : 16 BKMNH/III/2014
tanggal 13 Maret 2014 yang ditujukan Kepada Bapak Bupati Aceh Barat dan tembusannya turut
disampaikan kepada kami Perihal Rekomendasi Pembangunan dan Renovasi Masjid Nurul Huda.
2. Untuk maksud tersebut diatas, dipihak Kami tidak menaruh keberatan dan memberikan
Rekomendasi sejauh yang bersangkutan dapat memenuhi semua persyaratan dan apabila dana
memungkinkan untuk dapat diprioritaskan.
3. Demikian Rekomendasi ini kami keluarkan, unuk dapat dipergunakan seperlunya.

Keuchik
Kami ahli waris dari Almarhum Nyak Diwan Menerangkan dengan sesungguhnya dan sanggup di angkat
sumpah, bahwa Almarhum Nyak Diwan Tempat Tinggal terakhir di Kampung Belakang Kecamatan Johan
Pahlawan Kabupaten Aceh Barat. Pada tahun 1978 Telah Meninggal Dunia di Kampung Belakang
Kecamatan Johan Pahlawan Kabupaten Aceh Barat. Dari Perkawinan Almarhum Nyak Diwan dengan
Istrinya Almarhumah Khatijah (Meninggal Dunia pada Thn 2017 ) di Gampong Kampung Belakang telah
dilahirkan dan kini masih hidup 5 (Lima) orang anak sebagai ahli waris, yaitu :
No Nama Umur Pekerjaan Alamat Ket Tanda Tangan

1 SITI NURMALA 55 Thn IRT Gp Lapang. Anak Kandung 1.
2 KHALISAH 52 Thn IRT Gp Belakang Anak Kandung 2
3 YULIDAR 47 Thn IRT Gp Seunebok Anak Kandung 3
4 EPI ANITA 43 Thn IRT Gp Belakang Anak Kandung 4
5 SRI MURNI 38 Thn IRT Gp Belakang Anak Kandung 5
Demikian surat keterangan ini kami para Ahli waris yang sah dari Almarhum Nyak Diwan dan
Almarhumah Khatijah, apabila keterangan ini tidak benar, kami bersedia di tuntut dihadapan pihak-pihak
yang berwenang.
Saksi-saksi
1. Armansyah ( Kadus Dusun Anggrek ) ( )
2. Putra Al mardhatillah,S.Sos ( Sek Des ) ( )
Nomor : Nomor : 470 / /GKB/IX/2018

Tanggal : Tanggal : 18 September 2018
Dikuatkan Oleh : Disaksikan dan dibenarkan Oleh
CAMAT JOHAN PAHLAWAN KEUCHIK

ERNI WATI , SH EFFIZAL IDRUS,ST

Pembina / Nip : 19690125 199803 2 003

SURAT KETERANGAN IZIN JALAN

NOMOR : 470 / / G.KB/ VI/ 2020
menerangkan bahwa :
NO NAMA HUBUNGAN KELUARGA kETERANGAN

1 SULAIMAN Kepala Rumah Tangga Nomor ; 445/69-06//2020
2 VIVI FENILA Istri
3 IAN FIMANDA SATRIA Anak Kandung
Johan Pahlawan Kabupaten Aceh Barat. Sehubungan dengan surat Keterangan dari Rumah Sakit Cut Nyak
Dhien Meulaboh nomor : 446 / 69 – 06 / 2020 ( Surat terlampir ) yang menyatakan bahwa ketiga Orang
Keluarga tersebut akan Berpergian ke Jakarta dalam rangka Pengobatan Penyakit Jantung di Rumah Sakit
Harapan Sehat di Jakarta, maka dengan ini Kami mengizinkan kepada ketiganya untuk Bepergian ke
Jakarta yaitu dalam rangka seperti tersebut diatas.

Keuchik,
EFFIZAL IDRUS,ST

SURAT KETERANGAN IZIN JALAN

NOMOR : 470 / / G.KB/ VII/ 2020
menerangkan bahwa :
Nama : FITRI TANJUNG

Tempat / Tgl. Lahir : Aceh Barat / 23 – 08 - 1947
Pekerjaan : IRT
Agama : Islam
Alamat : Jl. Cut Nyak Dhien Dusun Anggrek Gampong Kampung Belakang
Kec. Johan Pahlawan Ka. Aceh Barat
Bahwa benar yang namanya tersebut diatas adalah Penduduk Desa Cempaka Putih Timur Kecamatan
Cempaka Putih Jakarta Pusat. Yang bersangkutan benar telah lama/ sejak tanggal 21 Bulan januari 2020
telah berdomisili di Gampong Kampung Belakang Kecamatan Johan Pahlawan Kabupaten Aceh Barat.
Saat ini yang bersangkutan ingin kembali ke Jakarta Pusat untuk keperluan Pulang kembali kepada
keluarganya yang berada di Desa Cempaka Putih Timur Kecamatan Cempaka Putih Jakarta Pusat.
Sehubungan dengan maksud tersebut setelah melihat riwayat kesehatannya yang dalam keadaan sehat wal
afiat ,maka dengan ini Kami mengizinkan kepada nya untuk Kembali ke Rumah nya di Jakarta
Pusat dan sebagai kelengkapan diPerjalanan.

Keuchik,
EFFIZAL IDRUS,ST
SURAT PERNYATAAN
Kami yang bertanda tangan dibawah ini :
DAFTAR NAMA-NAMA CALON PENERIMA BANTUAN

PEMBAYARAN REKENING LISTRIK GRATIS
KEC. JOHAN PAHLAWAN KAB. ACEH BARAT
No Nama Pemilik Rumah Nama pemilik Hubungan Alamat Ket
Rek.Listrik Keluarga
1 Nila Kasturi Nila Kasturi Milik Sendiri Dsn Melati
2 Khairuddin Khairuddim Milik Sendiri Dsn Melati
3 M. Zainal Budi Efendi Milik Sendiri Dsn Melati
4 Tuti Arita M.Talip Milik Sendiri Dsn Melati
5 Nazli M.Yunus Nur Milik Sendiri Dsn Melur
6 Habsyah Said Umar Bakri Milik Sendiri Dsn Melur
7 Mawardi Hasan Basri Milik Sendiri Dsn Anggrek
8 Hanan Jamilah Milik Sendiri Dsn Anggrek
9 Idrus Musli Hardi Milik Sendiri Dsn Anggrek
10 Rosmiati Zainuddin Milik Sendiri Dsn Anggrek
11 Nurhayati M.Jamil Rahma Milik Sendiri Dsn Anggrek
12 Yusman Ar.yunus Milik Sendiri Dsn Anggrek
13 Zuhri Ramadhan Nur HSB M.Saman Milik Sendiri Dsn Anggrek
14 Mariati Rustam Milik Sendiri Dsn Anggrek
15 Kasli Kasli Milik Sendiri Dsn Anggrek
16 Helna Syahrial Syahputra Diana Dewi Milik Sendiri Dsn Anggrek
17 Amran Amran Milik Sendiri Dsn Anggrek
18 Ernawati Abd Gafur Milik Sendiri Dsn Mawar
19 Hasmayanis Hasmayanis Milik Sendiri Dsn Anggrek
20 Srimaidar Herman B Milik Sendiri Dsn Seulanga
21 Mardhiah Wismarita Milik Sendiri Dsn Melur
Kampung Belakang,25 Oktober 2016

Keuchik
EFFIZAL IDRUS,ST

Nomor : / /GKB/2016 Meulaboh, 24 Okotober 2016

Lampiran :- Kepada Yth,
Perihal : Daftar Calon Penerima Bantuan Kepala Dinas
Pembayaran Rekening Listri Gratis Pertambangan dan Energi
di
Tempat
1. Sehubungan dengan Surat Bapak Kepala Dinas Pertambangan dan Energi Nomor
540/798/PE.III/2016 tanggal 16 September 2016 perihal Validasi Data Calon
Penerima Bantuan Pembayaran Rekening Listrik Gratis untuk pemakaian 2 Ampere.
2. Untuk Maksud tersebut diatas, maka dengan ini kami mengirimkan daftar nama-nama
calon Penerima Bantuan Pembayaran Rekening Listrik Gratis di Gampong Kampung
Belakang Kec. Johan Pahlawan Kab. Aceh Barat daftar terlampir.
3. Demikianlah yang dapat kami sampaikan atas pertimbangan dan kerja sama nya yang
baik kami ucapkan terimakasih.
Keuchik
EFFIZAL IDRUS,ST
SURAT KETERANGAN BIMBINGAN DAN PENYULUHAN

NOMOR : 470 / / G.KB/ X/ 2016

Nama : EFFIZAL IDRUS,ST
Jabatan : Keuchik Gampong Kampung Belakang
Alamat : Jl Diponegoro Dusun Anggrek
Menerangkan Bahwa :
Nama : ASMAWATI
Tempat / Tgl. Lahir : Kayee Aceh / 16 Desember 1965
Pendidikan terakhir : SMA/Sederajat
Agama : Islam
Johan Pahlawan Kabupaten Aceh Barat,
Secara Nyata dan benar yang namanya tersebut diatas,melaksanakan kegiatan Bimbingan / Penyuluhan
Agama,dan Pembangunan pada Masyarakat sejak tahun 2013 sampai dengan sekarang melalui :
1. Fardhu Kifayah ( Memandikan Mayit ) di Gampong Kampung Belakang Kecamatan Johan

Demikian surat keterangan ini kami perbuat untuk dapat dipergunakan seperlunya dan sebagaimana
Mestinya.

Keuchik,
EFFIZAL IDRUS,ST

SURAT KETERANGAN BIMBINGAN DAN PENYULUHAN

NOMOR : 470 / / G.KB/ X/ 2016

Nama : EFFIZAL IDRUS,ST
Jabatan : Keuchik Gampong Kampung Belakang
Menerangkan Bahwa :
Nama : ASMAWATI
Tempat / Tgl. Lahir : Kayee Aceh / 16 Desember 1965
Pendidikan terakhir : SMA/Sederajat
Agama : Islam
Secara Nyata dan benar yang namanya tersebut diatas,melaksanakan kegiatan Bimbingan / Penyuluhan
Agama,dan Pembangunan pada Masyarakat sejak tahun 2013 sampai dengan sekarang melalui :
1. Fardhu Kifayah ( Memandikan Mayit ) di Gampong Kampung Belakang Kecamatan Johan

Demikian surat keterangan ini kami perbuat untuk dapat dipergunakan seperlunya dan sebagaimana
Mestinya.

Keuchik,
EFFIZAL IDRUS,ST
SURAT KETRANGAN BEDA NAMA

Nomor : 470 / / G.KB/III / 2018
Pahlawan Kabupaten Aceh Barat dengan ini menerangkan bahwa nama :
1. Nama : AMIR HASAN

Tempat/Tgl Lahir : Tapak Tuan / 13 – 08 - 1953
Agama : Islam
Pekerjaan : Tukang Jahit
Alamat : Jl. KHA Dahlan Dusun Mawar Gampong Kampung Belakang
2. Nama : AMIR DUMAI

Tempat/Tgl Lahir : Tapak Tuan / 13 – 08 - 1953
Agama : Islam
Pekerjaan : Tukang Jahit
Alamat : Jl KHA Dahlan Dusun Mawar Gampong Kampung Belakang
Menurut sepengetahuan Kami bahwa kedua nama yang tersebut diatas adalah benar orang yang sama:
Demikian surat keterangan ini diperbuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Mengetahui Keuchik,
EFFIZAL IDRUS,ST
SURAT REKOMENDASI
Nomor : 470 / / G.KB/ VIII / 2020
Pahlawan Kabupaten Aceh Barat dengan ini menerangkan bahwa nama :
1. Nama : GEUBRINA YULIA SARI

Tempat/Tgl Lahir : Jakarta / 10 Juli 1989
Agama : Islam
Pendidikan : D III Kebidanan
Pekerjaan : PNS
Alamat : Jl. Cut Nyak Dhien Lr Zamrud Dusun Anggrek Kampung Belakang
2. Nama : HUSNUL HIKMAH

Tempat/Tgl Lahir : Suak Seumaseh / 25 Desember 1984
Agama : Islam
Pendidikan : SLTA / Sederajat
Alamat : Jl Cut Nyak Dhien Lr Zamrud Dusun Anggrek Kampung Belakang
Pihak I Telah datang kepada kami untuk mengajukan hal rumah tangganya tentang masalah rumah
tangganya dan sampai dengan saat ini suaminya tidak diketahui dimana keberadaannya dan kami sudah
berusaha mendamaikan/menasehati pihak pertama namun tidak berhasil, maka oleh karena itu kami
anjurkan kepadanya untuk mengadukan halnya ke Makamah Syar’iah Meulaboh.
Demikian rekomendasi ini kami sampaikan untuk penyelesaian dalam waktu yang tidak begitu lama.

Keuchik,
EFFIZAL IDRUS,ST

Nomor : 251/ / GKB/ IX/2018
Lampiran :- Kepada Yth,
Perihal : Keterangan telah menyelesaikan Bapak Ketua Prodi D-III Kebidanan
Program Asuhan Kebidanan .... Universitas Ubudiyah Indonesia
Di –
Banda Aceh
Dengan Hormat
Sehubungan dengan Surat Bapak Tanggal 07 Agustus 2018 Nomor : 251/ MID/D-III//2018 yang
dialamatkan kepada kami untuk Permohonan Izin Melakukan Penelitian dengan Judul “ Pengetahuan
Monopause Tentang Osteoporosis di Gampong Kampung Belakang Kecamatan Johan Pahlawan
Kabupaten Aceh Barat Tahun 2017 ” kepada sdr/i :
Nama : Reka Erwinda

Nim : PO0524314025
Pekerjaan : Mahasiwi
Dengan ini sesuai dengan maksud di atas kami tidak keberatan serta memberikan izin untuk melakukan
Penelitian tersebut sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan bermanfaat bagi kepentingan Pendidikan.
Demikian surat izin ini kami keluarkan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Hormat kami
EFFIZAL IDRUS,ST

NOMOR: 470 / / G.KB/ X/ 2017
menerangkan :

Umur : 40 Tahun

Batas-batas :

Timur : Ismail IB
Selatan : M.Amin dan Nyak Ali
Barat : Jakfar
No Akte : 14/ I / HA/JP/2001

Luas : 600 M2

Keuchik
H.DAVID SUHENDRO EFFIZAL IDRUS,ST


NOMOR: 470 / / G.KB/ X/ 2017
menerangkan :

Umur : 40 Tahun

Jl. Mahoni
Batas-batas :

Timur : Ismail IB Hj.Rita
Selatan : M.Amin dan Nyak Ali Ningsih
Barat : Jakfar
No Akte : 14/1/HA/JP/2001
Luas : 600 M2

Keuchik
H.DAVID SOEHENDRO EFFIZAL IDRUS,ST

SURAT KETERANGAN BELUM NIKAH

NOMOR : 474.2 / / GKB / I / 2018
menerangkan bahwa :
Nama : NURBAITI
Tempat / Tgl. Lahir : Jeuram, 02-05-1984
Agama : Islam
Alamat Sekarang : Lr. Permata No .20 Gampong Kampung Belakang
Kabupaten Aceh Barat, menurut Pengamatan Kami dan keterangan yang bersangkutan benar bahwa ianya
sudah pernah menikah tapi setelah cerai sampai saat ini belum pernah menikah lagi.

Mengetahui Keuchik,
EFFIZAL IDRUS,ST
SURAT KETERANGAN
NOMOR : 470/ / G.KB / III / 2018
menerangkan bahwa :
Nama : IDRUS
Tempat / Tgl. Lahir : Gunung Rotan, 24-01-1970
Pekerjaan : Tukang Becak
Agama : Islam
Alamat : Jl. K.H.Ahmad Dahlan Gampong Kampung Belakang
Benar yang tersebut namanya diatas adalah penduduk Gampong Kampung Belakang Kecamatan Johan
Pahlawan Kabupaten Aceh Barat, menurut pengamatan Kami benar yang bersangkutan sekarang
mempunyai pekerjaan sebagai tukang becak.

Mengetahui Keuchik,
EFFIZAL IDRUS,ST
Nama : YULIDAR,S Pd .M Pd
Umur : Meulaboh / 30 Juli 1965
Pekerjaan : PNS ( Guru )
Alamat : Jl Beringin Maju – Komplek Perumnas Gampong Suak Ribee
Dusun : Jl. Cut Nyak Dhien Lr Baiduri

Luas : 4,50 M x 38,50 M = 173,25 M2
Batas-batas Tanah :
- Sebelah Utara Berbatasan dengan tanah : Cut Salbiah

- Sebelah selatan Berbatasan dengan tanah : Lr Baiduri
- Sebelah Timur Berbatasan dengan tanah : Hafsah
- Sebelah Barat Berbatasan dengan tanah : Alm Ali Nago
Bahwa tanah tersebut saya peroleh dari Orang Tua ( Hanafiah Juned ) sejak tahun 2000 yang sampai saat
ini saya kuasai secara terus menerus tidak dijadikan / menjadi jaminan sesuatu hutang dan tidak dalam
sengketa, dan tanah itu berukuran 4,50 m X 38,50 m = 173,25 M2.
Saksi-saksi
1. Nama : Irvan Ali (................................)
Umur : 40 Tahun
Pekerjaan : Swasta ( Kadus Melur )
Alamat : Lr Intan Kampung Belakang
2. Nama : Fuadi Airlangga
Umur : 50 Tahun
Pekerjaan : Swasta (Kadus Dusun Seulanga )
Alamat : Lr Baiduri Kp Belakang (............................)

YULIDAR, S Pd.M Pd
Mengetahui
EFFIZAL IDRUS,ST
Kami ahli waris dari Almarhum Mirza Bin Abbas Menerangkan dengan sesungguhnya dan sanggup di
angkat sumpah, bahwa Almarhum Mirza Bin Abbas, tempat tinggal terakhir di Jalan Cut Nyak Dhien
Dusun Melur Gampong Kampung Belakang. Pada Tanggal 12 Januari 2010 telah meninggal dunia akibat
sakit yang diderita di Kabupaten Nagan Raya, Suka Makmue. Dari perkawinanya dengan Almarhumah
Syarifah Fachrina Binti Said Burham telah melahirkan 2 (Dua) orang anak dari perkawinan tersebut
sebagai Ahli Warisnya yaitu :
Hubungan Tanda
No Nama Umur Pekerjaan Alamat
Keluarga Tangan
Gampong
Anak Pelajar/
1 Fahdi Mukhtaza 19 Thn Kampung
Kandung Mahasiswa
Belakang
Belum/ Gampong
Anak
2 Fachza Mukhtala 13 Thn Tidak Kampung
Kandung
Bekerja Belakang
Demikian surat keterangan kami para Ahli waris yang sah dari Almarhum Mirza Bin Abbas dan
Almarhumah Syarifah Fachrina Binti Said Burham perbuat, apabila keterangan ini tidak benar, kami
bersedia di tuntut dihadapan pihak-pihak yang berwenang.
Saksi-saksi :
1. Rahimuddin ( Kadus Melur ) ..................................
2. Putra Almardhatillah, S.Sos (SekDes) ..................................
Nomor : Nomor : 470/ 815/GKB/IX/2021

Tanggal : Tanggal : 30 September 2021
Mengetahui : Disaksikan dan dibenarkan oleh
CUT ADIH MEUTIA. BA EFFIZAL IDRUS, ST

Pembina TK. I
NIP. 19660223 198603 2 003
1. Nama : ROSMALINA
Umur : T .Tuan / 19 – 07 - 1968
Nomor NIK : 1109045707680002
Alamat : Desa Suka Karya Kec.Simeulu Timur Kabupaten Simeulu
bertanda tangan dibawah ini :
2. Nama : RATNA SARI DEWI Cs

Umur : Meulaboh / 24 – 10 - 1982
Pekerjaan : PNS
Nomor NIK : 1109046410820004
Alamat : Jl KHA Dahlan Lr Mutiara Dusun Anggrek Kampung Belakang
Dusun : Dusun Anggrek
Luas : 8,10 m x 16 m = 129,6 M2
Batas-batas Tanah :
- Sebelah Utara Berbatasan dengan tanah : Syahbuddin
- Sebelah selatan Berbatasan dengan tanah : Hj Marhaini Said
- Sebelah Timur Berbatasan dengan tanah : Lr Mutiara
- Sebelah Barat Berbatasan dengan tanah : Alm Eddi Zufni
Bahwa tanah tersebut Kami peroleh dari Warisan Orang Tua ( Alm Arsyad Bin Yahya dan Almh Nur
Aflah Binti Abdullah } yang sampai saat ini Kami kuasai secara terus menerus tidak dijadikan / menjadi
jaminan sesuatu hutang dan tidak dalam sengketa, dan tanah itu berukuran luas = 129,6 M2.
Surat peryataan ini Kami perbuat dengan sebenarnya dengan penuh tanggung jawab dan saya bersedia
untuk mengangkat sumpah bila diperlukan apabila ternyata peryataan ini tidak benar, Kami bersedia
dituntut dihadapan pihak-pihak yang berwenang.
Identitas saksi :
1. Nama : YUSMULIANI
Umur : 38 Tahun
Alamat : Jl Diponegoro Gg Dua Delima Kampung Belakang
2. Nama : YUNIZAR
Umur : 50 Tahun
Pekerjaan : Kasi Pelayanan
Alamat : Jl KHA Dahlan Dusun Anggrek Kampung Belakang
Saksi-saksi :
1.Yusmuliani : (....................................)
2.Yunizar : (..................................) Meulaboh,14 Oktober 2020
Rosmalina
Ratna Sari Dewi

Mengetahui
EFFIZAL IDRUS,ST
Kami ahli waris dari Almarhum Herman Menerangkan dengan sesungguhnya dan sanggup di angkat
sumpah, bahwa Almarhum Herman, tempat tinggal terakhir di Gampong Kampung Belakang Kecamatan
Johan Pahlawan Kabupaten Aceh Barat. Pada Tanggal 12 September 2020 telah meninggal dunia dan
dikebumikan di Gampong Leuhan Kecamatan Johan Pahlawan Kabupaten Aceh Barat. Dari
perkawinannya Almarhum Herman dengan Mismayarni telah melahirkan 2 (Dua) orang anak dari
perkawinan tersebut sebagai Ahli Warisnya yaitu :
Hubungan Tanda
Tangan
1 Mismayarni 56 Thn Istri PNS Kampung Belakang 1
Kampung Belakang
2 Henny Octaviani 28 Thn A Kandung IRT 2
3 Al Fitrah Risky 7 Thn A Kandung Pelajar Kampung Belakang 3
Demikian surat keterangan kami para Ahli waris yang sah dari Almarhum Herman dan Mismayarni
perbuat, apabila keterangan ini tidak benar, kami bersedia di tuntut dihadapan pihak-pihak yang
berwenang.
Saksi-saksi
1. Iskandar Zulkarnaini (Tuha Peut) (...........................)
2. Fuady ( Kadus Seulanga ) (...........................)
Nomor : Nomor : 470/ /GKB/XI/2020

Tanggal : Tanggal : 19 November 2020
SAID AZMI, SE EFFIZAL IDRUS,ST

Pembina
Nip. 19700803 199203 1 008

SURAT REKOMENDASI
Nomor : 470 / / G.KB/ XI / 2020
1. Sehubungan dengan maksud surat permohonan Sdr. ROPINGI PURNASUYASA Nomor :

Istimewa tanggal 14 Oktober 2020 perihal permohonan Bantuan Ternak Ayam Buras yang
ditujukan kepada Bapak Bupati c/q Kepala Dinas Perkebunan dan Peterknakan Kabupaten Aceh
Barat dan tembusannya turut disampaikan kepada kami.
2. Berkenaan diatas, dengan ini kami mendukung sepenuhnya permohonan Bantuan Ternak Ayam
Buras yang beralamat di Gampong Kampung Belakang Kecamatan Johan Pahlawan tersebut,
sepanjang memenuhi syarat dan tidak bertentangan dengan peraturan pemerintah yang berlaku
untuk itu.
3. Demikian Rekomendasi ini kami keluarkan agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Keuchik,
EFFIZAL IDRUS, ST
SURAT PERINTAH TUGAS

NOMOR :140 / / G.KB / XI / 2020
Yang bertanda tangan dibawah ini Keuchik Gampong Kampung Belakang Kecamatan Johan Pahlawan
Kabupaten Aceh Barat:
1. Memerintahkan
Nama : YUNIZAR
NIK : 1105011012700003
Jabatan : Kasi Pelayanan
No Hp : 0852 6186 8164
2. Maksud Penugasan : Dalam Rangka pengurusan Akta Kelahiran/Kematian Masyarakat Gampong

Kampung Belakang Kec.Johan Pahlawan Kab. Aceh Barat .
3. Tempat/Tujuan : Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil Kabupaten Aceh Barat ,jalan
Sisingamangaraja Lr, BKKBN Gampong Drien Rampak
4.Lamanya : 1 (satu) hari tgl 30 November 2020
Meulaboh,............................ Dikeluarkan di :
Mengetahui Gampong Kampung Belakang
An. Kepala Dinas Kependudukan dan Pada Tanggal:30 November 2020
Pencatatan Sipil Kabupaten Aceh Barat Keuchik
Kabid .Pelayanan Pencatatan Sipil Gampong Kampung Belakang
CUT YUSLINA,SE EFFIZAL IDRUS ,ST

Nip.19671010 198702 2 003
REKOMENDASI
NOMOR : 450 / / G.KB / XII / 2020
menerangkan bahwa :
Nama : YUSNAINI
Tempat/Tgl.Lahir : Labuhan Haji / 02 – 04 - 1977
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Johan Pahlawan Kabupaten Aceh Barat dan Menurut keterangan yang bersangkutan bahwa ianya sudah
berketetapan hati ingin bercerai (Pasah) terhadap Suaminya yang bernama :
Nama : ERWANSYAH
Tempat/Tgl.Lahir : Meulaboh / 12 – 07 - 1963
Jenis kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Tukang Batu
Agama : Islam
Telah datang kepada kami untuk mengajukan hal rumah tangga dan kami sudah berusaha mendamaikan
kedua belah pihak namun tidak berhasil, maka oleh karena itu kami anjurkan kepada belah pihak untuk
mengadukan halnya ke Mahkamah Syar’iyah Meulaboh.
Demikianlah surat rekomendasi ini kami sampaikan untuk penyelesaian dalam waktu yang tidak begitu
lama.

Keuchik,
EFFIZAL IDRUS ,ST


NOMOR : 470 / / G.KB/ II / 2021
Keuchik Gampong Kampung Belakang Kecamatan Johan Pahlawan Kabupaten Aceh Barat Provinsi Aceh
Nama : MAULANA RISKI

Tempat / Tgl. Lahir : Krueng Batee, 13-05-2009
Pekerjaan : Pelajar
Agama : Islam
Alamat : Jl. Cut Nyak Dhien, Lr. Baiduri Dusun Seulanga
Nama yang tersebut diatas adalah benar anak kandung dari :
Nama : M. UMAR
Tempat / Tgl. Lahir : Sawang, 10-03-1958
Agama : Islam
Bahwa nama yang tersebut diatas adalah benar Penduduk Gampong Kampung Belakang Kecamatan Johan
Pahlawan Kabupaten Aceh Barat. Menurut keterangan yang bersangkutan bahwa benar ianya adalah
tergolong keluarga kurang mampu. Surat keterangan ini dibuat sebagai salah satu syarat untuk pengurusan
Sunat Massal.
Demikian surat keterangan kurang mampu ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya .

Keuchik,
EFFIZAL IDRUS,ST
SURAT KUASA
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ADAWIYAH
Tempat / Tgl. Lahir : Padang,13-12-1939
Agama : Islam
Alamat : Jl. Cut Nyak Dhien, Lr. Intan Dusun Melur Kp Belakang
Memberi kuasa penuh :
Nama : M. UMAR
Tempat / Tgl. Lahir : Sawang, 10-03-1958
Agama : Islam
Bahwa nama yang tersebut diatas adalah benar Penduduk Gampong Kampung Belakang Kecamatan Johan
Pahlawan Kabupaten Aceh Barat. Menurut keterangan yang bersangkutan bahwa benar ianya adalah
tergolong keluarga kurang mampu. Surat keterangan ini dibuat sebagai salah satu syarat untuk pengurusan
Sunat Massal.
Demikian surat keterangan kurang mampu ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya .

Keuchik,
EFFIZAL IDRUS,ST
Saya ahli waris dari Almarhum Adriyanto Bin M.Yoesoef Menerangkan dengan sesungguhnya dan
sanggup di angkat sumpah, bahwa Almarhum Adriyanto Bin M.Yoesoef, tempat tinggal terakhir di
Gampong Kampung Belakang Kecamatan Johan Pahlawan Kabupaten Aceh Barat. Pada Tanggal 27
Februari 2008 telah meninggal dunia dan dikebumikan di Gampong Kampung Belakang Kecamatan Johan
Pahlawan Kabupaten Aceh Barat. Dari perkawinannya dengan Almarhumah Istrinya tidak memiliki anak
dari perkawinan tersebut dan telah meninggalkan ahli waris kepada adiknya yaitu :
Hubungan Tanda
Tangan
Drs. Armensyah Adik Pensiunan Ciputat Timur
1 62 Thn 1
Thay Kandung Polri
Demikian surat keterangan Saya para Ahli waris yang sah dari Almarhum Adriyanto Bin M. Yoesoef
perbuat, apabila keterangan ini tidak benar, Saya bersedia di tuntut dihadapan pihak-pihak yang
berwenang.
Saksi-saksi
1. Solekhan Coko (Tuha Peut) (...........................)
2. Rahayu Prawati Wijaya ( Kadus Melati) (...........................)
Nomor : Nomor : 470/ /GKB/III/2021

Tanggal : Tanggal : 08 Maret 2021
SAID AZMI, SE EFFIZAL IDRUS,ST

Pembina
Nip. 19700803 199203 1 008

Kecamatan Johan Pahlawan: Pemerintah Kabupaten Aceh Barat

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Kecamatan Johan Pahlawan: Pemerintah Kabupaten Aceh Barat

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH BARAT