PEMERINTAH KABUPATEN ACEH BARAT

GAMPONG KAMPUNG BELAKANG

KECAMATAN JOHAN PAHLAWAN
Jln.Diponegoro No 10 Meulaboh,Website Kampungbelakang.desa.id

SURAT KETERENGAN MANDAH

Nomor : 470 / / G.KB/II/ 2019

Keuchik Gampong Kampung Belakang Kecamatan Johan Pahlawan Kabupaten Aceh Barat,
dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : CUT NURUL PUTRI NOVITA SARI

NIK : 1105015811890005
Tempat/Tgl Lahir : Meulaboh, 18-11-1989
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Honorer
Alamat : Jl. Cut Nyak Dhien Dusun Gp. Kampung Belakang
Kecamatan Johan Pahlawan Kabupaten Aceh Barat.

Bahwa benar yang namanya tersebut diatas adalah Penduduk Gampong Kampung Belakang
Kecamatan Johan Pahlawan Kabupaten. Aceh Barat ,yang bersangkutan benar saat ini hendak
Mandah dan Berdomisili di :

                Gampong                          : Ketapang

                Kecamatan                        : Darul Ie Marah

                Kabupaten / Kota             : Banda Aceh

                Provinsi                              : Aceh

Demikian surat keterangan ini diperbuat dan diberikan kepadanya, untuk dapat dipergunakan
seperlunya.

Meulaboh. 04 Februari 2019

Keuchik

Gampong Kampung Belakang

EFFIZAL IDRUS, ST