PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO

 
KECAMATAN IJEN
KEPALA DESA KALISAT 
Jalan Kayu Mas No. 1 Kode 68288

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 474/85/430.11.19.4/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Kalisat Kecamatan Ijen Kabupaten
Bondowoso, menerangkan :

Nama : BUSAWI

Tempat Tgl Lahir : Bondowoso, 01 Juli 1961

Status : Kawin

Pekerjaan : Buruh Harian Lepas

Nomor NIK : 3511190107610005

A l a m a t: : Dusun Kalisat RT. 006 RW. 002

Desa Kalisat Kecamatan Ijen

Orang tersebut diatas adalah benar-benar :

1. Penduduk Desa Kalisat Kecamatan Ijen Kabupaten Bondowoso dan
Berdomisili di Desa Kalisat.
2. Tergolong orang/keluarga yang tidak mampu/miskin.
Sehingga memerlukan pembebasan biaya perawatan dan pengobatan di Polindes / Puskesmas
Ijen / RSUD H.Koesnadi Bondowoso.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Kalisat, 23 Februari 2019

Mengetahui
an. Camat Ijen KEPALA DESA KALISAT
Sekretaris Kecamatan

R. SAUDIA YOURDAN IT, S.STP ASWITO

​Penata Tk. I
NIP. 19841212 200312 1 002