PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO

KECAMATAN IJEN
DESA KALISAT
Jl. Kayu Mas Nomor 01 Email: ijenkalisat@gmail.com Kode Pos: 68288

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 471.1/049/430.11.19.4/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Kalisat Kecamatan Ijen Kabupaten
Bondowoso Provinsi Jawa Timur menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

1. Nama Lengkap : HARIYANTO

2. NIK / No KTP : 3511190709690002
3. Tempat/Tanggal Lahir : Bondowoso, 07 September 1969
4. Jenis Kelamin : Laki-laki
5. Agama : Islam
6. Status : Kawin
7. Pendidikan : SLTA / Sederajat
8. Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
9. Kewarganegaraan : WNI
10. Alamat/Tempat Tinggal : Krajan RT 001 RW 001 Dusun Krajan Desa Kalisat
Kecamatan Ijen Kabupaten Bondowoso.

Orang tersebut di atas adalah benar-benar warga kami yang bertempat tinggal di
Krajan RT 001 RW 001 Dusun Krajan Desa Kalisat dan tercatat dengan No. KK :
3511192404120002 Kepala Keluarga : HARIYANTO.

Surat Keterangan ini dibuat untuk Keperluan : ==Pinjaman Bank==.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Kalisat, 01 Februari 2023

Kepala Desa Kalisat

ASWITO