PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI

KECAMATAN KANDAT
KANTOR KEPALA DESA KANDAT
JLN.RAYA KEDIRI BLITAR NO.13 TELP.(0354) 411 800
KODE POS 64173

SURAT KETERANGAN DOMISILI

No. : 470/ /418.64.10/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini kami Kepala Desa kandat, menerangkan dengan yang
sebenarnya bahwa :

N a m a : SUGINO
Tempat dan Tgl. Lahir : SIDOBINANGUN, 06-03-1980
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status Perkawinan : CERAI HIDUP
Kebangsaan / Suku : Indonesia / Jawa
Agama : Islam.
NIK : 7322020603800001
Pekerjaan : WIRASWASTA
Alamat : Dsn.Blimbing Barat RT 14 RW 03 Desa Belimbing
Blimbing Kec.Gurah Kab.Kediri

Berdasarkan Surat Boro dari desa belimbing Kec. Gurah No. Reg :
140/638/418.89/02/IX/2021 dan Orang tersebut di atas Benar-benar sekarang
Berdomisili di RT 04 / RW 02 Dusun Kartosari Desa Kandat Kecamatan Kandat
Kabupaten Kediri

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Kandat, 03 - 11 - 2021
Kepala Desa Kandat
Sekretariat Desa

ELVINA FEBRIANI,SH.MK.n