PEMERINTAH KABUPATEN LABUHANBATU

KECAMATAN BILAH HILIR

DESA NEGERI LAMA SEBERANG
SEKRETARIAT JL. MASJID NURUL HUDA NO. 04 KODE POS 21471

SURAT KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK

Nomor : 474/ /SKBB/NLS/2023

Kepala Desa Negeri Lama Seberang Kecamatan Bilah Hilir Kabupaten Labuhanbatu,
dengan Ini menerangkan bahwa :

- Nama : YUDI SYAHPUTRA

- Tempat/ Tgl Lahir
- Jenis Kelamin
- Warga Negara
- Agama
- Nomor KTP
- Pekerjaan
- Alamat
: Negeri Lama Seberang, 08-11-1993
: Laki-laki
: Indonesia
: Islam
: 1210080811930001
: Karyawan Honerer
: Dusun Boom, Desa Negeri Lama Seberang Kec. Bilah Hilir

Benar Benar nama tersebut diatas adalah Penduduk Desa Negeri Lama Seberang
Kecamatan Bilah Hilir Kabupaten Labuhanbatu sejak Tahun 1993 sampai dengan saat sekarang ini,
menurut sepanjang pengetahuan kami bahwa selama menjadi Penduduk Negeri Lama Seberang
telah :

1. Menunjukkan Sikap dan Perbuatan Baik

2. Tidak pernah tersangka dalam perkara kejahatan, tindak pidana, yang sifatnya melanggar
Ketentuan Hukum.

Demikian Surat Keterangan Berkelakuan Baik ini diperbuat dengan sebenarnya atas
permintaannya sendiri, untuk melengkapi surat-suratnya dalam keperluan persyaratan Pengurusan
Surat Keterangan Catatan Kriminal (SKCK) dari kepolisian.

Negeri Lama Seberang, 17 Februari 2023

An.KEPALA DESA
NEGERI LAMA SEBERANG
Sekretaris Desa

SUGIANTO. ST
 PEMERINTAH KABUPATEN LABUHANBATU
KECAMATAN BILAH HILIR
DESA NEGERI LAMA SEBERANG
SEKRETARIAT JL. MASJID NURUL HUDA NO. 04 KODE POS 21471

SURAT KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK

Nomor : 474/ /SKBB/NLS/2022

Kepala Desa Negeri Lama Seberang Kecamatan Bilah Hilir Kabupaten Labuhanbatu,
dengan Ini menerangkan bahwa :

- Nama : RANI ISTIAWATI

- Tempat/ Tgl Lahir
- Jenis Kelamin
- Warga Negara
- Agama
- Nomor KTP
- Pekerjaan
- Alamat
: Negeri Lama Seberang, 03-10-2004
: Perempuan
: Indonesia
: Islam
: 121008431004003
: Pelajar/Mahasiswa
: Dusun Blok IV , Desa Negeri Lama Seberang Kec. Bilah Hilir

Benar Benar nama tersebut diatas adalah Penduduk Desa Negeri Lama Seberang
Kecamatan Bilah Hilir Kabupaten Labuhanbatu sejak Tahun 2004 sampai dengan saat sekarang ini,
menurut sepanjang pengetahuan kami bahwa selama menjadi Penduduk Negeri Lama Seberang
telah :

1. Menunjukkan Sikap dan Perbuatan Baik

2. Tidak pernah tersangka dalam perkara kejahatan, tindak pidana, yang sifatnya melanggar
Ketentuan Hukum.

Demikian Surat Keterangan Berkelakuan Baik ini diperbuat dengan sebenarnya atas
permintaannya sendiri, untuk melengkapi surat-suratnya dalam keperluan persyaratan Pengurusan
Surat Keterangan Catatan Kriminal (SKCK) dari kepolisian.

Negeri Lama Seberang, 16 September 2022

Pj. KEPALA DESA

NEGERI LAMA SEBERANG

SURATMAN. SE
NIP : 19681208 200906 1008
 PEMERINTAH KABUPATEN LABUHANBATU
KECAMATAN BILAH HILIR
DESA NEGERI LAMA SEBERANG
SEKRETARIAT JL. MASJID NURUL HUDA NO. 04 KODE POS 21471

SURAT KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK

Nomor : 474/ /SKBB/NLS/2020

Kepala Desa Negeri Lama Seberang Kecamatan Bilah Hilir Kabupaten Labuhanbatu,
dengan Ini menerangkan bahwa :

- Nama : DODI CANDRA

- Tempat/ Tgl Lahir : Neg. Lama Seberang, 06-06-1996
- Jenis Kelamin : Laki-laki
- Warga Negara : Indonesia
- Agama : Islam
- Nomor KTP : 140203170690001
- Pekerjaan : Belum Bekerja
- Alamat : Dusun Purwosari, Desa Negeri Lama Seberang Kec. Bilah Hilir

Benar nama tersebut diatas adalah Penduduk Desa Negeri Lama Seberang Kecamatan
Bilah Hilir Kabupaten Labuhanbatu sejak Tahun 1996 sampai dengan saat sekarang ini, menurut
sepanjang pengetahuan kami bahwa selama menjadi Penduduk Negeri Lama Seberang telah :

1. Menunjukkan Sikap dan Perbuatan Baik

2. Tidak pernah tersangka dalam perkara kejahatan, tindak pidana, yang sifatnya melanggar
Ketentuan Hukum.

Demikian Surat Keterangan Berkelakuan Baik ini diperbuat dengan sebenarnya atas
permintaannya sendiri, untuk melengkapi surat-suratnya dalam keperluan persyaratan kerja di
perusahaan perkebunan PT. KARYA SARI SENTOSA

Negeri Lama Seberang, 15 Oktober 2020

KEPALA DESA
NEGERI LAMA SEBERANG

AHMAD AKHYAR
 PEMERINTAH KABUPATEN LABUHANBATU
KECAMATAN BILAH HILIR
DESA NEGERI LAMA SEBERANG
SEKRETARIAT JL. MASJID NURUL HUDA NO. 04 KODE POS 21471

SURAT KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK

Nomor : 474/ /SKBB/NLS/2020

Kepala Desa Negeri Lama Seberang Kecamatan Bilah Hilir Kabupaten Labuhanbatu,
dengan Ini menerangkan bahwa :

- Nama : ADAM SYARIF

- Tempat/ Tgl Lahir : Negeri Lama Seberang, 29-06-2001
- Jenis Kelamin : Laki-laki
- Warga Negara : Indonesia
- Agama : Islam
- Nomor KTP : 1210082906010004
- Pekerjaan : Pelajar
- Alamat : Dusun Sidorejo I, Desa Negeri Lama Seberang Kec. Bilah Hilir

Benar Benar nama tersebut diatas adalah Penduduk Desa Negeri Lama Seberang
Kecamatan Bilah Hilir Kabupaten Labuhanbatu sejak Tahun 2001 sampai dengan saat sekarang ini,
menurut sepanjang pengetahuan kami bahwa selama menjadi Penduduk Negeri Lama Seberang
telah :

1. Menunjukkan Sikap dan Perbuatan Baik

2. Tidak pernah tersangka dalam perkara kejahatan, tindak pidana, yang sifatnya melanggar
Ketentuan Hukum.

Demikian Surat Keterangan Berkelakuan Baik ini diperbuat dengan sebenarnya atas
permintaannya sendiri, untuk melengkapi surat-suratnya dalam keperluan persyaratan Registrasi
ulang Maba Uinsu Medan Prodi Manajemen Dakwa.

Negeri Lama Seberang,28 Agustus 2020

KEPALA DESA
NEGERI LAMA SEBERANG

AHMAD AKHYAR
 PEMERINTAH KABUPATEN LABUHANBATU
KECAMATAN BILAH HILIR
DESA NEGERI LAMA SEBERANG
Sekretariat Jln. Masjid Nurul Huda, No. 04 Kode Pos 21471

Negeri Lama Seberang, 09 September 2022

Nomor : 140/ /NLS/2022 Kepada Yth.

Sifat : Penting Bapak KAPOLRES LABUHANBATU
Lampiran :-- Di_
Prihal : Mohon dikeluarkan Surat Rantauprapat
Keterangan Catatan Kepolisian

Dengan Hormat,
Dengan ini kami mohon kepada Bapak Kapolres Labuhanbatu agar kiranya dapat
mengeluarkan Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) atas nama :

Nama : RISKI ATMAJA

Tempat/ Tgl Lahir : N. Lama Seberang, 26-06-2001
Jenis Kelamin : Laki-laki
Bangsa/Agama : Islam
Nomor KTP : 1210082606010001
Alamat : Dusun Sidorejo II, Desa Negeri Lama Seberang
Kecamatan Bilah Hilir Kabupaten Labuhanbatu

Bahwa nama yang tersebut diatas sepengetahuan kami tidak pernah melakukan tindak
kejahatan yang melanggar Hukum yang berlaku dan nama tersebut dikategorikan
berkelakuan BAIK. Adapun Surat Keterangan Catatan Kepolisian ini dibuat untuk
Kelengkapan Berkas Melamar TNI POLRI.

Demikian Surat Permohonan ini kami sampaikan agar kiranya Bapak dapat mengeluarkan
Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) yang dimaksud kerja sama yang baik kami
ucapkan terimakasih.

Pj. KEPALA DESA

NEGERI LAMA SEBERANG

SURATMAN, SE
NIP. 19681208 200906 1008