Surat Pernyataan Tidak Terikat Kontrak KPU

dan Bawaslu

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : …………………………………………………
Tempat/Tanggal Lahir : : …………………………………………………
Pekerjaan : …………………………………………………
Agama : …………………………………………………
Jenis Kelamin : …………………………………………………
Alamat Lengkap : …………………………………………………
…………………………………………………
…………………………………………………

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak sedang terikat kontrak dengan Komisi
Pemilihan Umum (KPU) maupun dengan Bawaslu pada bulan Juni dan Juli 2023.
Demikian surat pernyataan tempat tinggal ini dibuat tanpa ada paksaan dari siapapun dan
untuk digunakan sebagaimana mestinya.

…………, ……………Maret 2023

Yang menyatakan

………………………….