SURAT PENDAFTARAN

SEBAGAI CALON PANTARLIH

KABUPATEN LUMAJANG
UNTUK PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ………………………………………………………………
Jenis Kelamin : ………………………………………………………………
Tempat Tgl. Lahir/Usia : ………………………………………………………………
Pekerjaan/Jabatan : ………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………
………………………………………………………………
dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon Pantarlih di Kelurahan/Desa
……………………… TPS ……………….Kecamatan ……………………..……
Kabupaten Lumajang berdasarkan Pengumuman PPS Kelurahan/Desa
……………….. tentang Seleksi Calon Anggota Pantarlih Kabupaten Lumajang
Nomor ......................... tanggal ............................. 2023.
Bersama ini disampaikan dokumen persyaratan administrasi untuk
memenuhi ketentuan Pasal 50 Peraturan KPU Nomor 8 Tahun 2022 tentang
Pembentukan dan Tata Kerja Badan Adhoc Penyelenggara Pemilihan Umum
dan Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, BUpati dan Wakil Bupati
dan Walikota dan Wakil Walikota
Lumajang, ………………………2023
Pendaftar,

(.....................................)