Anda di halaman 1dari 1

SURAT PENDAFTARAN

SEBAGAI CALON ANGGOTA KPPS


KELURAHAN TEGALLEGA
UNTUK PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ……………………………………………………………….....

Jenis Kelamin : ……………………………………………………………….....

Tempat Tgl. Lahir/Usia : ……………………………………………../……..… Tahun

Pekerjaan/Jabatan : ……………………………………………………………….....

Alamat : ……………………………………………………………….....
……………………………………………………………….....
……………………………………………………………….....

dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota KPPS di Kelurahan ……..
Kecamatan ……. Kota Bogor berdasarkan Pengumuman Seleksi Calon
anggota KPPS Kelurahan ….…………………. Kecamatan ……………..………
Nomor ……………….…….. tanggal …………………… Bersama ini disampaikan
dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi ketentuan Pasal 50
Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 8 Tahun 2022 tentang
Pembentukan Badan Adhoc Penyelenggara Pemilihan Umum Tahun 2024.

Bogor,......................…2023
Pendaftar

(…………………………………)

Anda mungkin juga menyukai