SURAT PENDAFTARAN

SEBAGAI CALON ANGGOTA KPPS KABUPATEN SRAGEN

UNTUK PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ………………………………………….....…………………..
Jenis Kelamin : …………………………………………........………………..
Tempat, Tgl. Lahir/Usia : ……………………, ……..............………/…....…
Tahun
Pekerjaan/Jabatan : ……………………….....……………………………………..
Alamat : ……………………………..…………………………………..
…………….....………………………………………………..
……………………..…………………………………………..
Nomor HP Aktif : ………………………………………………………………….

dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota KPPS di TPS ………..
Kelurahan/Desa ...........................................................................
Kecamatan ........................................................................ Kabupaten Sragen
berdasarkan Pengumuman Komisi Pemilihan Umum Kabupaten Sragen Nomor
……../PP.04.1-Pu/3314/2023 tentang Seleksi Calon Anggota Kelompok
Penyelenggara Pemungutan Suara untuk Pemilihan Umum Tahun 2024.
Bersama ini disampaikan dokumen persyaratan administrasi untuk
memenuhi ketentuan Pasal 35 Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 8
Tahun 2022 tentang Pembentukan dan Tata Kerja Badan Adhoc Penyelenggara
Pemilihan Umum dan Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan
Wakil Bupati, dan Walikota dan Wakil Walikota.

Sragen, ......... Desember 2023

Pendaftar,

(………………...................……………)