SURAT PENDAFTARAN

SEBAGAI CALON ANGGOTA KPPS

KABUPATEN PATI
KECAMATAN GEMBONG
DESA GEMBONG
UNTUK PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : …………………………………………………………………..
Jenis Kelamin : …………………………………………………………………..
Tempat Tgl. Lahir/Usia : ……………………, …………………………/……… Tahun
Pekerjaan/Jabatan : …………………………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………………..
…………………………………………………………………..

Dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota KPPS di Desa Gembong
berdasarkan Pengumuman Seleksi Calon Anggota KPPS KPU PPS Desa Gembong
Nomor: 050/PPS/Pu/331813/XII/2023 Tanggal 11 Desember 2023.

Bersama ini disampaikan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi

ketentuan Pasal 72 Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan
Umum.

Gembong, ….. Desember 2023

Pendaftar,

(……………………………)