SURAT PENDAFTARAN

SEBAGAI CALON ANGGOTA KPPS

KABUPATEN NAGAN RAYA
KECAMATAN SEUNAGAN
DESA PAYA UNDAN
UNTUK PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ………………………………………………………………..
Jenis Kelamin : ………………………………………………………………..
Tempat Tgl. Lahir/Usia : …………………, …………………………/……… Tahun
Pekerjaan/Jabatan : ………………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………………..
………………………………………………………………..
………………………………………………………………..
dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota KPPS di Desa Paya
Undan berdasarkan Pengumuman Seleksi Calon KPPS PPS Desa Paya
Undan Nomor …….. tanggal ………..
Bersama ini disampaikan dokumen persyaratan administrasi untuk
memenuhi ketentuan Pasal 72 Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017
tentang Pemilihan Umum.

Paya Undan, …….…………….. 2023

Pendaftar,

(……………………………)