Lampiran 29.

Contoh Surat Pernyataan Tempat Tinggal

Surat Pernyataan Tempat Tinggal

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : …………………………………….…….…..…..…………..
Tempat/Tanggal Lahir : ……………………………………….…..…..……………...
Pekerjaan : ………………………………….……..……..………………
Agama : …….……………………..…………..……………………….
Jenis Kelamin : ……..……………..…………………………………………..
Alamat Lengkap : ...…..…………………………………………………………..
……………………..……………………………………….….
……………………………………………..…….…………….

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bertempat tinggal di wilayah

Kecamatan………………….…………… Kelurahan ……………………………….

Demikian surat pernyataan tempat tinggal ini dibuat tanpa ada paksaan dari
siapapun dan untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui …………, ………………… 2023

Ketua/Pengurus SLS Yang Menyatakan

………………………… …………………………

Buku Pedoman Teknis

352
ST2023