SURAT MANDAT

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : …………………………………………………………….
Tempat tanggal Lahir : …………………………………………………………….
Umur : …………………………………………………………….
Pendidikan : …………………………………………………………….
Pekerjaan : …………………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………………….

Memberi Kuasa/Mandat penuh kepada Nama-nama yang tercantum dibawah ini, untuk
menyaksikan dan menandatangani hasil perhitungan suara dalam rangka Pelaksanaan Pemilihan
Kepala Desa Sungai Tabuk Keramat Kecamatan Sungai Tabuk Periode Tahun
………………………..,pada tanggal ………………………...

1. Nama : …………………………………………………………….
Tempat tanggal Lahir : …………………………………………………………….
Umur : …………………………………………………………….
Pendidikan : …………………………………………………………….
Pekerjaan : …………………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………………….

2. Nama : …………………………………………………………….
Tempat tanggal Lahir : …………………………………………………………….
Umur : …………………………………………………………….
Pendidikan : …………………………………………………………….
Pekerjaan : …………………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………………….

Demikian surat mandat ini diberikan agar yang berkepentingan menjadi maklum, dan kami ucapkan
terima kasih.

Sungai Tabuk, ………………

Yang Diberi Kuasa/Mandat Yang Memberi Kuasa/Mandat

1. ……………………… ………………..

2. ……………………… ………………..

………………………..