SURAT KETERANGAN STATUS

Yang bertandatangan dibawah ini :

Kepala Desa / Kelurahan : …………………………………………………….

Kecamatan : …………………………………………….............

Kabupaten : …………………………………………………….

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : ………………………………………….................

Bin / Binti : ………………………………………………….....

Tempat / Tanggal Lahir : ……….....................................................................

Alamat : …………………………………………………….

……………………………………………………

Adalah benar-benar warga kami dan nama tersebut diatas berstatus

……………………………………………………

Demikian surat keterangan ini saya buat dengan sebenarnya dan kepada yang berkepentingan
harap menjadikan maklum dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

..……………………………………
Tanda tangan Kepala Desa / Kelurahan
Pemegang surat, ………............................................

……………………............. ……………………………