KANTOR : DESA / KELURAHAN ….........................

SURAT KETERANGAN USAHA

No : ….........................................

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Kantor Desa / Kelurahan …...........................

Kecamatan …......................, Kabupaten Blora menerangkan bahwa :

Nama : …...........................................................................

Nomor KTP : …...........................................................................

Alamat : . ….................................

Desa ….............................

Kec. …...............................

Kab …................................

Adalah benar – benar berusaha dalam bidang : …........................................

Adapun usaha tersebut masih berjalan lancar.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan untuk dapat dijadikan

bahan pertimbangan bagi yang berkepentingan.

…......................., …................................

Kepala Desa / Kelurahan …....................

…....................................