PAKTA INTEGRITAS

Nama : ..........................................
Tempat Tanggal Lahir : Bogor, ..../...../.......
Jabatan : ..........................................
Alamat : Kp..................RT...../........ Desa .....................
Kecamatan Cibungbulang Kabupaten Bogor
NIK : ..........................................

Demi masa depan Desa ........................... yang lebih baik, maka pada hari ..................,
tanggal ...................... bulan ..................... tahun dua ribu ..............., saya dengan ini
menyatakan dan berjanji kepada Pemerintah Desa dan khususnya kepada masyarakat
Desa ........................ Kecamatan Cibungbulang, sebagai berikut :
1. Bahwa saya akan menjalankan tugas pokok dan fungsi sebagai ketua RT. .......
/RW. ...... dengan sebaik-baiknya, seadil-adilnya dan sejujur-jujurnya;
2. Bahwa saya siap mendukung kelancaran pelaksanaan tugas pemerintah Desa
................. dalam pelaksanaan urusan penyelengaraan pemerintahan,
pembangunan, pemberdayaan masyarakat dan pembinaan kemasyarakatan;
3. Bahwa saya siap memelihara dan melestarikan nilai-nilai kegotongroyongan,
menumbuh kembangkan peran serta masyarakat secara optimal;
4. Bahwa saya siap mengoptimalkan peran serta masyarakat dalam perencanaan,
pelaksanaan, pengendalian dan memelihara hasil-hasil pembangunan.
5. Bahwa saya siap memelihara serta menjaga keamanan, ketertiban dan kerukunan
hidup antar warga;
6. Bahwa saya siap berperan serta aktif pembuatan gagasan dalam pelaksanaan
pembangunan dengan mengembangkan aspirasi dan swadaya murni masyarakat;
7. Bahwa saya siap menyampaikan informasi program-program kerja dan hasil-hasil
pembangunan Pemerintah Desa kepada masyarakat.

Demikian pakta integritas ini saya buat dengan penuh kesadaran, apabila
melanggar pernyataan dan perjanjian sebagaimana yang tercantum dalan Pakta Integritas
ini, saya bersedia dikenakan sanksi moral, sanksi administrasi dan dituntut sesuai
ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
................., ....../......../20....
Saya yang menyatakan;

Materai 10.000

...........................................

Menyaksikan/mengetahui ;

Kepala Desa ................... Ketua BPD ........................

......................................... ..........................................