PEMERINTAH KABUPATEN ..............................

KECAMATAN ..............................
SEKRETARIAT DESA ..............................
Jalan Raya ..............................

SURAT PENGANTAR SKCK

Nomor : 341/ /……/I/2019

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : ..............................
Jabatan : Kasi Pemerintahan ..............................

Dengan ini menerangkan :

Nama : ..............................
Tempat, tgl lahir : ..............................
Jenis kelamin : ..............................
Agama : ..............................
Pekerjaan : ..............................
Alamat : ..............................

Adalah Benar-benar Warga Desa .............................. Kecamatan ..............................

Kabupaten .............................. yang beralamat sebagaimana tersebut diatas. Menurut
sepengetahuan kami serta keterangan dari Ketua
RT. ............................../RW. .............................. bahwa yang bersangkutan :
1. Tidak pernah terlibat dengan masalah hukum.
2. Bukan anggota organisasi terlarang
3. Bukan pengguna atau pun pengedar barang terlarang.
Keterangan ini kami berikan untuk melengkapi persyaratan administrasi Pembuatan SKCK
ke Kepolisian.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jayanti, 07 Januari 2019

A.n Kepala Desa ..............................
Kasi Pemerintahan

..............................