SURAT KETERANGAN
No. ..............................
Yang bertanda tangan di bawah ini Ketua RT. ...... RW. ...... Desa ............
Kecamatan ............ Kabupaten ............ dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : ........................
Tempat/Tgl. Lahir : ........................
Pekerjaan : ........................
Status Perkawinan : ........................
Alamat : ........................
.................., ..............................
Ketua RT. ...... RW. ......
....................................