Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH DESA ........................

KETUA RT. .......... RW. ..........


Desa .......... Kecamatan .......... Kabupaten ..........

SURAT KETERANGAN
No. ..............................

Yang bertanda tangan di bawah ini Ketua RT. ...... RW. ...... Desa ............
Kecamatan ............ Kabupaten ............ dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : ........................
Tempat/Tgl. Lahir : ........................
Pekerjaan : ........................
Status Perkawinan : ........................
Alamat : ........................

Orang tersebut diatas benar-benar memiliki usaha .


yang berdomisili di Alamat . RT. ...... RW. ...... Desa ............
Kecamatan ............ Kabupaten ................ Nama Usaha .

Demikian surat keterangan ini kami buat, untuk dapat dipergunakan


sebagaimana mestinya.

.................., ..............................
Ketua RT. ...... RW. ......

....................................

Anda mungkin juga menyukai