PEMERINTAH DESA LELES

KECAMATAN LELES
KABUPATEN GARUT
RW……… KAMPUNG……………………………………………….

SURAT PENGANTAR RT-RW

Nomor : 140/ /RW. ……/………. /20….

Yang bertanda tangan dibawah ini, Ketua RT. ……… / Ketua RW. ……… Kampung
……………………………………….. Desa Leles Kecamatan Leles Kabupaten Garut,
menerangkan bahwa :
Nama Lengkap : ………………………………………………………
Jenis Kelamin : ………………………………………………………
Tempat/Tgl.Lahir : ………………………………………………………
Kewarganegaraan : ………………………………………………………
Agama : ………………………………………………………
Status Perkawinan : ………………………………………………………
NIK : ………………………………………………………
Pendidikan : ………………………………………………………
Pekerjaan : ………………………………………………………
Alamat Lengkap : ……………………………………………………… RT. .… /RW. ….
………………………………………………………

Adalah seorang penduduk Desa Leles / …………………………………..…………… dan

yang bersangkutan memohon surat pengantar…………………………………………………...
Keterangan ini kami berikan kepadanya, berdasarkan keterangan dari pemohon serta
ditunjang dengan data-data yang ada pada kami bahwa yang bersangkutan adalah :
a. ................................................................................................................................
b. ................................................................................................................................
c. ................................................................................................................................

Surat Keterangan ini untuk persyaratan :

................................................................................................................................

Demikian Surat pengantar ini kami buat dengan sesungguhnya, dimohon kepada
pihak yang berwenang dapat memberikan bantuan dan agar menjadi maklum.

Leles, ….……………… 20…..

Ketua RW. …….. Ketua RT. ……..

__________________ __________________

Lampiran : fotokopi KTP/KK/dll