KOP SURAT

RT........ RW......
KELURAHAN : PRADAHKALIKENDAL
KECAMATAN : DUKUH PAKIS
KOTA
: SURABAYA
SURAT PENGANTAR
Nomor :
Yang bertanda tangan di bawah ini pengurus RT............... RW..................
Menerangkan bahwa :
Nama Lengkap

: .......................................................................................................

Tempat/Tgl lahir

: .......................................................................................................

Jenis Kelamin

: .......................................................................................................

Agama

: .......................................................................................................

Status perkawinan

: .......................................................................................................

Nomor KTP

: .......................................................................................................

Nomor KK

: .......................................................................................................

Pekerjaan

: .......................................................................................................

Alamat

: .......................................................................................................
.......................................................................................................

Maksut/Tujuan

: .......................................................................................................
.......................................................................................................

Bahwa nama tersebut di atas pada saat ini bertempat tinggal di RT................ RW.................
Demikian surat pengantar ini kami buat dengan sesungguhnya, untuk dipergunakan seperlunya.

Surabaya,.........................., 20......
Ketua RT.......

Mengetahui Pengurus RW ......

No. :