FORMULIR MUTU

IZIN USAHA SANGGAR / PADEPOKAN

SENI BUDAYA
No. FORM.:
DINPM PTSP KAB. DEMAK
No. Revisi : Tgl. Terbit : Halaman 1 dari 1

PERMOHONAN IZIN SANGGAR/PADEPOKAN SENI BUDAYA

Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kabupaten Demak
Di
DEMAK
Baru
Perpanjangan

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : .............................................................................
2. Nomor Identitas / KTP : .............................................................................
3. Pekerjaan : .............................................................................
4. Alamat : .............................................................................
.............................................................................
5. No.Telp./HP : .............................................................................

Dengan ini mengajukan permohonan Izin Sanggar/Padepokan Seni Budaya :

1. Nama Perusahaan : .............................................................................

2. Alamat Perusahaan : .............................................................................
3. No.Telp. / HP : .............................................................................
4. Organisasi Kesenian : .............................................................................
5. Jumlah Sarana Sanggar : .............................................................................
6. Fasilitas Usaha Sanggar : .............................................................................
: .............................................................................
: .............................................................................
: .............................................................................
: .............................................................................
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan:
1. Fotocopy KTP
2. Rencana Kerja / Proposal
3. Fotocopy Bukti Status Tempat Usaha
4. Fotocopy Izin Mendirikan Bangunan ( IMB )
5. Fotocopy Izin Lokasi / Surat Rekomendasi Lingkungan
6. Surat Pernyataan
7. Pas Photo 4x6 ( 3 Lbr)
Demikian untuk menjadikan periksa.

Demak , ……………………….
Hormat Kami,

( )

DINPM PTSP