PEMERINTAH KABUPATEN

KECAMATAN
CILOGRANG
DESA/ KELURAHAN
CILOGRANG
NO. KARTU KELUARGA
:
.

SURAT KETERANGAN KELAHIRAN

Nomor : ./2014
Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa pada :
Hari
Tempat Tanggal Lahir
Pukul

: LEBAK
:

:
:
:

Telah lahir seoarang anak Laki-laki /Perempuan bernama :

PEMERINTAH KABUPATEN
KECAMATAN
CILOGRANG
DESA/ KELURAHAN
CILOGRANG
NO. KARTU KELUARGA
.

: LEBAK
:
:
:

SURAT KETERANGAN KELAHIRAN

Nomor : ./2014
Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa pada :
Hari
Tempat Tanggal Lahir
Pukul

:
:
:

Telah lahir seoarang anak Laki-laki /Perempuan bernama :

Anak Ke

: ,,,,,,,, (,,,,,,,,,,,,,,)

Dari seorang Ibu :------------------------------------------------------Nama Lengkap

NIK
Umur
Pekerjaan
Alamat

:
:
: TAHUN
:
: KP.

Istri dari :-----------------------------------------------------------------Nama Lengkap

NIK
Umur
Pekerjaan
Alamat

:
:
: TAHUN
:
: KP.

Surat keterangan ini dibuat berdasarkan keterangan pelapor :

Nama Lengkap
:
NIK
:
Umur
: TAHUN
Pekerjaan
:
Alamat
: KP.
Hubungan Pelapor dengan Bayi : .
, , 2014
KEPALA DESA ...
Sekretarsi Desa

PEMERINTAH KABUPATEN
KECAMATAN
CILOGRANG
DESA/ KELURAHAN
CILOGRANG
NO. KARTU KELUARGA
.

: LEBAK
:
:
:

SURAT KETERANGAN KELAHIRAN

Nomor : ./2014
Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa pada :
Hari
Tempat Tanggal Lahir
Pukul

:
:
:

Telah lahir seoarang anak Laki-laki /Perempuan bernama :

Anak Ke

: ,,,,,,,, (,,,,,,,,,,,,,,)

Dari seorang Ibu :------------------------------------------------------Nama Lengkap

NIK
Umur
Pekerjaan
Alamat

:
:
: TAHUN
:
: KP.

Istri dari :-----------------------------------------------------------------Nama Lengkap

NIK
Umur
Pekerjaan
Alamat

:
:
: TAHUN
:
: KP.

Surat keterangan ini dibuat berdasarkan keterangan pelapor :

Nama Lengkap
:
NIK
:
Umur
: TAHUN
Pekerjaan
:
Alamat
: KP.
Hubungan Pelapor dengan Bayi : .
, , 2014
KEPALA DESA ...
Sekretarsi Desa

Anak Ke

: ,,,,,,,, (,,,,,,,,,,,,,,)

Dari seorang Ibu :------------------------------------------------------Nama Lengkap

NIK
Umur
Pekerjaan
Alamat

:
:
: TAHUN
:
: KP.

Istri dari :-----------------------------------------------------------------Nama Lengkap

NIK
Umur
Pekerjaan
Alamat

:
:
: TAHUN
:
: KP.

Surat keterangan ini dibuat berdasarkan keterangan pelapor :

Nama Lengkap
:
NIK
:
Umur
: TAHUN
Pekerjaan
:
Alamat
: KP.
Hubungan Pelapor dengan Bayi : .
, , 2014

KEPALA DESA ...

Sekretarsi Desa

PEMERINTAH KABUPATEN
KECAMATAN
CILOGRANG
DESA/ KELURAHAN
CILOGRANG
NO. KARTU KELUARGA
3602201609090223

: LEBAK
:
:
:

SURAT KETERANGAN KELAHIRAN

Nomor : 474.1/....../001/2014
Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa pada :
Hari
Tempat Tanggal Lahir
Pukul

: KAMIS
: LEBAK, 23-06-2011
: 10.00 WIB

Telah lahir seoarang anak Laki-laki /Perempuan bernama :

WILKI YUNAFA GISLIH

Anak Ke

: 3 ( TIGA )

Dari seorang Ibu :------------------------------------------------------Nama Lengkap

NIK
Umur
Pekerjaan
Alamat

: AISAH
: 3602205704730003
: 41 TAHUN
: IBU RUMAH TANGGA
: KP. CISARUA 1 RT 01 RW 04

Istri dari :-----------------------------------------------------------------Nama Lengkap

NIK
Umur
Pekerjaan
Alamat

: APUDIN
: 3602202505700003
: 43 TAHUN
: PETANI
: KP. CISARUA 1 RT 01 RW 04

Surat keterangan ini dibuat berdasarkan keterangan pelapor :

Nama Lengkap
: HARJA
NIK
:
Umur
: 46 TAHUN
Pekerjaan
: WIRASWASTA
Alamat
: KP. CISARUA 1 RT 01 RW 04
Hubungan Pelapor dengan Bayi : SAUDARA
Cilograng, 17 Februari 2014
An. KEPALA DESA CILOGRANG

Sekretarsi Desa

Cilograng, 17 Februari 2014

An. KEPALA DESA CILOGRANG
Sekretarsi Desa

Hubungan Pelapor dengan Bayi :

Cilograng, ...........................................
An. KEPALA DESA CILOGRANG
Sekretarsi Desa

MANSUR SUJATNA
NIP : 196202052009061001

PEMERINTAH KABUPATEN
KECAMATAN
CILOGRANG
DESA/ KELURAHAN
CILOGRANG
NO. KARTU KELUARGA

: LEBAK
:
:
:

SURAT KETERANGAN KELAHIRAN

Nomor : 474.1/....../001/2014
Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa pada :
Hari
Tempat Tanggal Lahir
Pukul

: SENIN
: LEBAK, 25-05-1970
: 10.10 WIB

Telah lahir seoarang anak Laki-laki /Perempuan bernama :

APUDIN
Anak Ke

: MUGNI (ALM)
:
: TAHUN
:: KP. CISARUA RT 01 RW 05

Istri dari :-----------------------------------------------------------------Nama Lengkap

NIK
Umur
Pekerjaan
Alamat

PEMERINTAH KABUPATEN
KECAMATAN
CILOGRANG
DESA/ KELURAHAN
CILOGRANG
NO. KARTU KELUARGA

: LEBAK
:
:
:

SURAT KETERANGAN KELAHIRAN

Nomor : 474.1/....../001/2014
Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa pada :
Hari
Tempat Tanggal Lahir
Pukul

:
:
:

Telah lahir seoarang anak Laki-laki /Perempuan bernama :

MANSUR SUJATNA
NIP : 196202052009061001

PEMERINTAH KABUPATEN
: LEBAK
KECAMATAN
: CILOGRANG
DESA/ KELURAHAN
: CILOGRANG
NO. KARTU KELUARGA :
3602201802130002

SURAT KETERANGAN KELAHIRAN

Nomor : 474.1/....../001/2014
Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa pada :
Hari
Tempat Tanggal Lahir
Pukul

: REBAH
:
: 70 TAHUN
: PETANI
: KP. CISARUA RT 01 RW 05

Surat keterangan ini dibuat berdasarkan keterangan pelapor :

Nama Lengkap
: HARJA
NIK
:
Umur
: 46 TAHUN
Pekerjaan
: WIRASWASTA
Alamat
: KP. CISARUA 1 RT 01 RW 04
Hubungan Pelapor dengan Bayi : SAUDARA

: SENIN
: LEBAK, 15-10-1973
: 11.00 WIB

Telah lahir seoarang anak Laki-laki /Perempuan bernama :

: 1 (SATU)

Dari seorang Ibu :------------------------------------------------------Nama Lengkap

NIK
Umur
Pekerjaan
Alamat

MANSUR SUJATNA
NIP : 196202052009061001

ASEP JAMALUDIN ABDUL LATIP

Anak Ke

Dari seorang Ibu :------------------------------------------------------Nama Lengkap

NIK
Umur
Pekerjaan
Alamat

:
:
:
TAHUN
:
: KP.

Istri dari :-----------------------------------------------------------------Nama Lengkap

NIK
Umur
Pekerjaan
Alamat

:
:
: TAHUN
:
: KP.

Surat keterangan ini dibuat berdasarkan keterangan pelapor :

Nama Lengkap
NIK
Umur
Pekerjaan
Alamat

:
:
: TAHUN
:
: KP.

Anak Ke

: 1 ( SATU )

Dari seorang Ibu :------------------------------------------------------Nama Lengkap

NIK
Umur
Pekerjaan
Alamat

: JUMA
:
: 64 TAHUN
: IRT
: KP. CISARUA 1 RT 01 RW 04

Istri dari :-----------------------------------------------------------------Nama Lengkap

NIK
Umur
Pekerjaan
Alamat

: MADISA
:
: 70 TAHUN
: : KP. CISARUA 1 RT 01 RW 04

Surat keterangan ini dibuat berdasarkan keterangan pelapor :

Nama Lengkap
NIK
Umur
Pekerjaan

: FIRDAUS
:
: 25 TAHUN
: WIRASWASTA

Alamat
: KP. CISARUA 1 RT 01 RW 04
Hubungan Pelapor dengan Bayi : SAUDARA
Cilograng, 01 Februari 2013
An. KEPALA DESA CILOGRANG
Sekretarsi Desa

MANSUR SUJATNA
NIP : 196202052009061001

PEMERINTAH KABUPATEN
: LEBAK
KECAMATAN
: CILOGRANG
DESA/ KELURAHAN
: CILOGRANG
NO. KARTU KELUARGA :
3602201802130002

SURAT KETERANGAN KELAHIRAN

Nomor : 474.1/....../001/2014
Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa pada :
Hari
Tempat Tanggal Lahir
Pukul

: KAMIS
: TASIKMALAYA, 07-01-1986
: 01.00 WIB

Telah lahir seoarang anak Laki-laki /Perempuan bernama :

NONI
Anak Ke

: 1 ( SATU )

Dari seorang Ibu :------------------------------------------------------Nama Lengkap

NIK
Umur
Pekerjaan
Alamat

: MUMUN
:
: 50 TAHUN
: IRT
: KP. CISARUA 1 RT 01 RW 04

Istri dari :-----------------------------------------------------------------Nama Lengkap

NIK
Umur
Pekerjaan
Alamat

: AMIN
:
: 52 TAHUN
: PETANI
: KP. CISARUA 1 RT 01 RW 04

Surat keterangan ini dibuat berdasarkan keterangan pelapor :

Nama Lengkap
NIK
Umur

: FIRDAUS
:
: 25 TAHUN

Pekerjaan
: WIRASWASTA
Alamat
: KP. CISARUA 1 RT 01 RW 04
Hubungan Pelapor dengan Bayi : SAUDARA
Cilograng, 01 Februari 2013
An. KEPALA DESA CILOGRANG
Sekretarsi Desa

MANSUR SUJATNA
NIP : 196202052009061001