KELAS/SEMESTER : ..................
No
Waktu
Pelaksanaan
Nama Siswa
Bentuk Bimbingan
Individu
Kelompok
Jenis Bimbingan
Pribadi Sosial Belajar
Karir
Masalah
Tindak Lanjut
, ................................201
Mengetahui :
Kepala Sekolah
NIP
Guru Kelas
...............................................
NIP ........................................