Anda di halaman 1dari 1

PERSATUAN PERANGKAT DESA INDONESIA

( PPDI )
KABUPATEN MUKOMUKO
PROPINSI BENGKULU
Alamat Sekterariat : Desa Sidodadi, Kec. Penarik- Kab.
Mukomuko

FORM REGISTRASI ANGGOTA

Nama :

TTL :

Alamat :
Pas Photo : 4x6
Nomor HP/WA :

Jabatan dalam Pemerintahan Desa :


a. Kepala Desa c. Kepala Dusun
b. Sekertaris Desa d. Kasi/ Kaur

Jabatan dalam Organisasi PPDI :


a. Pengurus Propinsi c. Pengurus Kecamatan
b. Pengurus Kabupaten d. Koordinator Desa

Dengan ini menyatakan kesediaan menjadi anggota Persatuan Perangkat Desa Indonesia (PPDI)
Kecamatan ……………………., Kabupaten Mukomuko, Propinsi Bengkulu Untuk
selanjutnya bersedia memenuhi kewajiban sebagai anggota sebagaimana tercantum dalam
Anggaran Dasar dan Anggaran Rumah Tangga Persatuan Perangkat Desa Indonesia (PPDI).

Demikianlah Surat ini dibuat dalam keadaan sadar tanpa ada paksaan dari pihak manapun, untuk
kemudian digunakan sebagai Dokumen Organisasi Persatuan Perangkat Desa Indonesia (PPDI).

………………………….. 2019

Mengetahui; Yang membuat Pernyataan;


Ketua PPDI Anggota PPDI

................................................
………………………..

Anda mungkin juga menyukai