PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG

KECAMATAN SOBANG
DESA TELUK LADA
Alamat : Jalan Raya Teluk Lada Panimbang Km. 05 Kode Pos 42289

SURAT KETERANGAN BEDA DATA

Nomor : / .. Pemdes / TL 2006 / . / 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Teluk Lada Kecamatan Sobang Kabupaten
Pandeglang, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

1. Yang tertera di Kartu Tanda Penduduk ( KTP )

NIK :
Nama :
Tempat Tanggal Lahir :
Alamat :

2. Yang tertera di Kartu Keluarga ( KK )

Nama :
Tempat Tanggal Lahir :
NIK :
Alamat :

3. Yang tertera di Kartu JKN

No. Kartu :
Nama :
Tempat Tanggal Lahir :
NIK :
Alamat :

..yang tertera di atas adalah satu orang yang sama, dan sampai
sekarang masih berdomisili di

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya, agar instansi terkait untuk
dapat merekomendasikan ke instansi selanjutnya.

Teluk Lada, .. 2017

Kepala Desa Teluk Lada

H. EFENDI HIDAYAT