SURAT PERNYATAAN GM LUAR KOTA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama Lengkap : Dwi Rahma Deni

Kode SF : 0035113-062
No Telp/ HP : 08126821745
No.NPWP Pribadi/ Suami :
Domisili/ Alamat Lengkap :
Jl : Dusun Suka Maju
RT/RW : 012/006
Kelurahan : Kuantan Sako
Kecamatan :
Kabupaten/ Kota : Kuantan Singingi
Distributorship : PT. Triarga Bumi Permata
Member AGM (Ya/Tidak) : Tidak

Dengan ini menyatakan bahwa benar saya berdomisili di luar kota Distributor/AGM*, berbeda
Kabupaten dengan jarak radius dari rumah ke kantor Distributor/AGM* 226 km.

Berikut saya lampirkan pula:

- Copy KTP yang berlaku saat surat ini ditandatangani

- Copy Kartu Keluarga
- Copy NPWP Pribadi/ Suami
- Data Unit Manager yang tergabung dalam Group + Status

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa tekanan dan/atau
paksaan dari pihak lain .

Teluk Kuantan, 15/05/2017 Mengetahui,

Materai Rp 6000

Dwi Rahma Deni Boby Vauza,SE

* Coret yang tidak sesuai

Lampiran 1

Nama GM : Dwi Rahma Deni

Kode SF : 0035113-062
Distributorship : PT. Triarga Bumi Permata

Terlampir adalah Data Unit Manager yang tergabung dalam Group:

Status:
No Nama Unit Manager Kode SF
Dalam Kota Luar Kota
1 Yuni Asnita 0035550-062 X

2 Rose Wiradanti 0036454-062 X

3 Fitriah 0039020-062 X

4 Yessi Kasmila Sari 0039018-062 X

5 Ade Sista 0042321-062 X

6 Ririn Dwi Sapitri 0042098-062 X

10

11

12

13

14

15

Keterangan:

Status Dalam Kota/Luar Kota (dari Distributor), beri tanda X di salah satu kolom