PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR

KECAMATAN CIDAUN
KEPALA DESA PUNCAKBARU
Jalan Gapura kencana No. 01 Puncakbaru Kecamatan Cidaun 43275

SURAT KETERANGAN NIKAH

Nomor : 12/474.2/I/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini adalah Kepala Desa Puncakbaru Kecamatan
Cidaun Kabupaten Cianjur, dengan ini menerangkan bahwa:

I. Nama : ADIS
Tempat, Tgl.Lahir : Cianjur, 12-12-1966
NIK : 3203231212660002
Pekerjaan : Petani
Alamat : Kp.Batuireng RT.024 RW.007
Desa Puncakbaru Kec. Cidaun Kab. Cianjur

II. Nama : NANI

Tempat, Tgl.Lahir : Cianjur, 06-04-1970
NIK : 3203234604700018
Pekerjaan : MRT
Alamat : Kp.Batuireng RT.024 RW.007
Desa Puncakbaru Kec. Cidaun Kab. Cianjur

Menerangkan bahwa Kedua orang tersebut diatas adalah benar suami istri
DAN Telah melangsungkan pernikahan pada tanggal 24-07-1986, dan tercatat di
register Desa Puncakbaru Kec. Cidaun Kab. Cianjur.

Dengan surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan

sebagaimana mestinya.

Puncakbaru , 21 Januari 2020

Kepala Desa Puncakbaru

SUHERMAN