PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

KECAMATAN CIBIUK
DESA CIPAREUAN
Kp. Cilanjung No.03 Desa Cipareuan Kecamatan Cibiuk – Garut 44193
E-mail desacipareuancibiuk@gmail.com

SURAT KETERANGAN JANDA/DUDA

Nomor : 113/ Ds / II /2018

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa Cipareuan Kecamatan Cibiuk Kabupeten
Garut Menerangkan bahwa

Nama : EMPON
Tempat Tanggal Lahir : Garut, 01 Januari 1964
Alamat : Kp. Maja Rt.03 Rw.03 Desa. Cipareuan Kec.
Cibiuk Kab. Garut

adalah benar penduduk warga Negara Indonesia yang bertempat tinggal dialamat tersebut
diatas yang telah menjadi Janda setelah ditinggal mati oleh suaminya yang bernama:

Nama : AWEH KARMANA

Tempat Tanggal Lahir : Garut, 02 Januari 1964
NIP : 196401021989011001
Pekerjaan : PNS
Meninggal dunia tanggal : 19 Januari 2018

Demikian keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cipareuan, 13 Februari 2018

Kepala Desa Cipareuan,

( SUDRAJAT)