Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

KECAMATAN CIBIUK
DESA CIPAREUAN
Kp. Cilanjung No. 03 DesaCipareuanKecamatanCibiuk-Garut 44193
E-mail desacipareuancibiuk@gmail.com

SURAT PENGANTAR KETERANGAN KELAKUAN BAIK


Nomor : / Ds / XII/ 2021

Yang bertandatangan dibawah ini Kepala Desa Cipareuan Kecamatan Cibiuk


Kab. Garut, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : MIA SUMIATI


NIK : 3205404106960002
Tempat/ Tgl,Lhr : Garut, 01-06-1996
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Status : Kawin
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Kp. Babakan Sari Rt. 004, Rw. 008
Desa Cipareuan Kecamatan Cibiuk Kabupaten Garut.

Orang tersebut diatas berdasarkan pengamatan / Catatan yang ada pada


register kami , atas dasar laporan dari ketua Rt dan Rw setempat, Orang tersebut
berkelakuan Baik tidak sedang menjalani tindak pidana apapun ataupun bertolak
belakang dengan aturan hukum. keterangan ini dibuat untuk melengkapi
persyaratan membuat SKCK Ke Polsek.

Demikian surat keterangan ini kami buat atas pehatiannya kami ucapkan
terimakasih.

Cipareuan , 09 Desember 2021


a.n Kepala Desa Cipareuan
Kasi Pelayanan

..................................

Anda mungkin juga menyukai