BERITA ACARA

HASIL VERIVIKASI DAN VALIDASI DESA / KELURAHAN

Nomor : ....................................................

Pada Hari __________ Tanggal __________ Bulan ______________ Tahun Dua Ribu Dua
Puluh. Di :
Desa / Kelurahan : ________________________
Kecamatan : Cibiuk
Telah di laksanakan Musyawarah Verivikasi dan Validasi Data Fakir Miskin dan Warga Tidak Mampu.
Dengan hasil sebagai berikut :
I. DATA AWAL
1. Hasil Verivikasi Dan Validasi : KK Jiwa
2. Meninggal Dunia : KK Jiwa
3. Pindah Ke Desa / Kelurahan Dalam : KK Jiwa
Kecamatan
4. Pindah Ke Luar Kecamatan : KK Jiwa
5. Tidak Di Temukan : KK Jiwa
6. Data Ganda : KK Jiwa
7. Tidak Miskin / Mampu : KK Jiwa
II. DATA BARU
1. Data Akhir Hasil Vervali DTKS : KK Jiwa
2.
3.
Jumlah : KK Jiwa

Demikian berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya dan bersama ini terlampir berita acara
musyawarah.

Petugas Verivali Kepala Desa Cipareuan Camat Cibiuk

..................................... SUDRAJAT ASEP GIRIDAYA, A.KS.,M.Si

Pembina Tk. I IV/b
NIP. 19661005 199102 1003

KETERANGAN DATA GANDA

No Nama Lengkap Jenis Kelamin Alamat Keterangan
1. Ganda
2. Ganda
3. Ganda
4. Ganda
5. Ganda
6. Ganda
7. Ganda
8. Ganda
9. Ganda
10. Ganda
11. Ganda
12. Ganda
13. Ganda
14. Ganda
15. Ganda
16. Ganda
17. Ganda
18. Ganda
19. Ganda
20. Ganda
21. Ganda
22. Ganda
23. Ganda
24. Ganda
25. Ganda

KETERANGAN DATA MENINGGAL DUNIA

No Nama Lengkap Jenis Kelamin Alamat Keterangan
1. Meninggal
2. Meninggal
3. Meninggal
4. Meninggal
5. Meninggal
6. Meninggal
7. Meninggal
8. Meninggal
9. Meninggal
10. Meninggal
11. Meninggal
12. Meninggal
13. Meninggal
14. Meninggal
15. Meninggal
16. Meninggal
17. Meninggal
18. Meninggal
19. Meninggal
20. Meninggal
21. Meninggal
22. Meninggal
23. Meninggal
24. Meninggal
25. Meninggal

KETERANGAN PINDAH LIAN DESA DALAM KECAMATAN

No Nama Lengkap Jenis Kelamin Alamat Keterangan
1. Pindah
2. Pindah
3. Pindah
4. Pindah
5. Pindah
6. Pindah
7. Pindah
8. Pindah
9. Pindah
10. Pindah
11. Pindah
12. Pindah
13. Pindah
14. Pindah
15. Pindah
16. Pindah
17. Pindah
18. Pindah
19. Pindah
20. Pindah
21. Pindah
22. Pindah
23. Pindah
24. Pindah
25. Pindah

KETERANGAN PINDAH LUAR KECAMATAN

No Nama Lengkap Jenis Kelamin Alamat Keterangan
1. Pindah
2. Pindah
3. Pindah
4. Pindah
5. Pindah
6. Pindah
7. Pindah
8. Pindah
9. Pindah
10. Pindah
11. Pindah
12. Pindah
13. Pindah
14. Pindah
15. Pindah
16. Pindah
17. Pindah
18. Pindah
19. Pindah
20. Pindah
21. Pindah
22. Pindah
23. Pindah
24. Pindah
25. Pindah
 KETERANGAN DATA TIDAK DI TEMUKAN
No Nama Lengkap Jenis Kelamin Alamat Keterangan
1. Tidak Di Temukan
2. Tidak Di Temukan
3. Tidak Di Temukan
4. Tidak Di Temukan
5. Tidak Di Temukan
6. Tidak Di Temukan
7. Tidak Di Temukan
8. Tidak Di Temukan
9. Tidak Di Temukan
10. Tidak Di Temukan
11. Tidak Di Temukan
12. Tidak Di Temukan
13. Tidak Di Temukan
14. Tidak Di Temukan
15. Tidak Di Temukan
16. Tidak Di Temukan
17. Tidak Di Temukan
18. Tidak Di Temukan
19. Tidak Di Temukan
20. Tidak Di Temukan
21. Tidak Di Temukan
22. Tidak Di Temukan
23. Tidak Di Temukan
24. Tidak Di Temukan
25. Tidak Di Temukan
 KETERANGAN TIDAK MISKIN / MAMPU
No Nama Lengkap Jenis Kelamin Alamat Keterangan
1. Mampu
2. Mampu
3. Mampu
4. Mampu
5. Mampu
6. Mampu
7. Mampu
8. Mampu
9. Mampu
10. Mampu
11. Mampu
12. Mampu
13. Mampu
14. Mampu
15. Mampu
16. Mampu
17. Mampu
18. Mampu
19. Mampu
20. Mampu
21. Mampu
22. Mampu
23. Mampu
24. Mampu
25. Mampu