PEMERINTAH KOTA TANGERANG

Kecamatan : KARANG TENGAH

Kelurahan : KARANG TIMUR
Kode Kelurahan :

FORMULIR MASTER PENDUDUK

(Di Isi dengan Huruf Balok)

DATA KTP
1. No. Urut FMP

2. No. Kartu Keluarga

3. Nama Lengkap

4. Jenis Kelamin 1 Pria 2 Wanita

2
5. Golongan Darah 1 A 2 B 3 O 4 AB

6. Tanggal Lahir Tgl. Bln. Thn.

7. Agama 1 Islam 2 Protestan 3 Katholik 4 Budha Hindu

1
8. Status Perkawinan 1 Tidak Kawin 2 Kawin 3 Janda 4 Duda

9. Status Keluarga 1 Kep. Keluarga 2 Istri 3 Anak 4 ............

10. Tempat Lahir

11. Alamat Rumah

RT RW

12. Kewarganegaraan 1 WNI 2 WNA

13. Kebangsaan/Keturunan *)........................ Kode ***)

14. No.Surat Bukti Kewarganegaraan RI/SKBRI*)
Tgl.
15. No. Dokumen Imigrasi/STMD**)
Tgl.

16. Pendidikan 1 Tdk. Sekolah 2 Tdk. Taman SD 3 SD 4 SLTP

5 SLTA 6 Sarjana (S1) 7 Pasc. Sarjana (S2) 8 ................................

17. Pekerjaan 0 1 Peg. Negeri 0 5 Ibu Rumah Tangga 0 9 Pelajar 1 3 Buruh

0 2 Peg. Swasta 0 6 TNI/POLRI 1 0 Pensiunan 1 4 Perangkat Desa

0 3 Wiraswasta 0 7 Peg. BUMN/D 1 1 Purn. TNI/POLRI 1 5 Kepala Desa

0 4 Mahasiswa 0 8 Petani 1 2 Nelayan 1 6 .........................

18. Akseptor KB dengan Cara 1 Pil 2 IUD 3 Kondom 4 Suntik Lain-lain

19. Dapat Membaca 1 Lain 2 Arab 3 Lain-lain 4 Tidak Dapat

20. ET ***) 1 A 2 B 3 C 4 Lain-lain

21. Nama Bapak/Ibu

22. Keterangan Cacat : 1 Cacat Badan 2 Tuna Netra 3 Tuna Rungu 4 Tuna WJompo

23. Kode Mutasi : 1 Lahir 2 Datang 3 Pindah 4 Mati Tetap

Tanggal Mutasi : Tgl. Bln. Thn.

24. Pindah dari / ke : ............................................
DATA KELUARGA (hanya diisi oleh Kepala Keluarga):
Anggota Keluarga yang belum berhak memperoleh KTP:
Jenis LAHIR
NAMA Kel TEMPAT LAHIR Tgl. Bln. Thn. KET.CACAT

*) Untuk WNI Keturunan Asing

**) Untuk WNA
***) Diisi oleh Petugas/Pamong
Karang Timur,
Mengetahui: Pemohon
a.n LURAH KARANG TIMUR