06
22.Status Hubungan dlm Keluarga 1 Kepala Keluarga (Jika Pemohon Kepala Keluarga, tidak perlu mengisi yang lain)
E
1.N I K Ibu
2.Nama Lengkap Ibu
3.N I K Ayah
4.Nama Lengkap Ayah
V. DATA ADMINISTRASI
1.Nama Ketua RT*) :
PERNYATAAN
Demikian formulir ini saya isi dengan sesungguhnya apabila keterangan tersebut tidak sesuai dengan
keadaan sebenarnya, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan
yang berlaku.
Tongkonan, …………………. 2018
Mengetahui, Pemohon,
Kepala Desa/Lurah Tasangtongkonan
Foto Pemohon
Nama : Nama :
NIP. :
Mengetahui,
Mengetahui,
Camat Basse Sangtempe Utara
Nama : ……………………………………………
NIP. :…………………………………………….