Kode . F-2.

14

CONSULATE GENERAL OF THE REPUBLIC OF INDONESIA

SURAT BUKTI
PENCATATAN PERKAWINAN DI LUAR NEGERI
Nomor:………….

Pada hari ini …….tanggal………bulan………..tahun…………,

Saya…………………..Pejabat Pencatat………………………………….., telah menerima
laporan perkawinan , antara :

Nama Suami :
NIK :
Nomor Paspor :
Tempat tanggal lahir :
Pekerjaan :
Agama :
Alamat :
Kewarganegaraan :
Nama Ayah :
Nama Ibu

Dengan

Nama Isteri :
NIK :
Nomor Paspor :
Tempat tanggal lahir :
Pekerjaan :
Agama :
Alamat :
Kewarganegaraan :
Nama Ayah :
Nama Ibu

Yang Perkawinan tersebut telah dilaksanakan pada

tanggal……………………..…………………………,Nomor Akta……………………..yang
diterbitkan oleh………………………………………………… dan telah tercatat dalam
daftar perkawinan WNI

Surat bukti pencatatan perkawinan ini bukan merupakan akta perkawinan.

……….……………………….., 20 …

KEPALA KONSULAT JENDERAL

FOTO 4 x 6
BERDAMPINGAN
SUAMI ISTERI …………………………………..

247