PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SUBANG

KECAMATAN CIPUNAGARA
KANTOR DESA SIDAJAYA
Jl, Desa Sidajaya Kecamatan Cipunagara Kabupaten Subang 41257

SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Sidajaya

Nama : NUR HIKMAT
Jabatan : Kepala Desa Sidajaya
Menerangkan Dengan Sebenarnya
Nama : ...............................
Alamat : ................................
Telah meninggal dunia pada hari . . . . . . . . . . . . . . . tanggal . . . . . . . . . . . . . . . bulan . . . . . . . . . . . . . . . .
tahun . . . . . . . . . . . . . . . . alamat . . . . . . . . . . . . . . . . . . yang semasa hidupnya, Almarhum telah menikah
sah dengan seorang istri bernama . . . . . . . . . . . . . . . . . . yang dikarunia anak dari pernikahan tersebut
sebagai berikut :
1. N a m a :..................
Tempat Tanggal Lahir :..................
Jenis kelamin :..................
Alamat :..................
2. N a m a :..................
Tempat Tanggal Lahir :..................
Jenis kelamin :..................
Alamat :..................
3. N a m a :..................
Tempat Tanggal Lahir :..................
Jenis kelamin :..................
Alamat :..................

Saksi-saksi Tanda Tangan

1. N a m a :..................
Tempat Tanggal Lahir :..................
Jenis kelamin :.................. ..............
Alamat :..................
2. N a m a :..................
Tempat Tanggal Lahir :..................
Jenis kelamin :.................. ...............
Alamat :..................

Surat keterangan ini kami buat berdasarkan keterangan dari ahli waris (nama-nama tersebut diatas) dan
Dokumen lainnya apabila dikemudian hari ada kesalahan atau kekeliruan / bertentangan dengan ketentuan
Peraturan Perundang-undangan yang berlaku menjadi tanggung jawab sepenuhnya ahli waris tersebut diatas,
dengan tidak melibatkan saksi, Kepala Desa dan Camat.
Demikian surat keterangan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
............................, .......................2022
No Reg : .............................................. No Reg : ..............................................
Mengetahui Kepala Desa ......................
CAMAT CIPUNAGARA

............................................. ...........................................