SURAT PERNYATAAN

BERTAQWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama Lengkap :.................................................................
Tempat dan Tanggal Lahir :.................................................................
Jenis Kelamin :.................................................................
Status Perkawinan :.................................................................
Pekerjaan :.................................................................
Alamat Lengkap :.................................................................
..................................................................
..................................................................
Pelamar formasi Perangkat Desa : Sekretaris Desa
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha
Esa sesuai dengan keyakinan agama yang saya anut yaitu Agama Islam.
Surat pernyataan ini saya buat dengan sejujur-jujurnya tanpa dipengaruhi oleh siapa pun.
Apabila dikemudian hari terbukti atau dapat dibuktikan bahwa saya menginkari penyataan ini,
maka saya bersedia menerima segala akibatnya sesuai dengan perundang-undangan yang
berlaku.
Demikian surat penyataan ini saya buat sebagai salah satu persyaratan melamar Calon Sekretaris
desa sentonorejo.

,...........................................2016
Bakal Calon Perangkat Desa,

...................................................
 SURAT PERNYATAAN
MEMEGANG TEGUH DAN MENGAMALKAN PANCASILA
UNDANG-UNDANG DASAR REPUBLIK INDONESIA TAHUN 1945
MEMELIHARA KEUTUHAN NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA
DAN BHINEKA TUNGGAL IKA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama lengkap :
Tempat dan tanggal lahir :
Jenis kelamin :
Status perkawinan :
Pekerjaan :
Alamat lengkap :

Pelamar formasi Perangkat Desa - Calon KAUR KESRA
(pilih salah satu) - Calon KAUR UMUM

dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya Memegang Teguh Dan Mengamalkan
Pancasila Undang-Undang Dasar Republik Indonesia Tahun 1945 Memelihara Keutuhan Negara
Kesatuan Republik Indonesia (NKRI) Dan Bhineka Tunggal Ika

Surat pernyataan ini saya buat dengan sejujur-jujurnya tanpa dipengaruhi oleh siapapun. Apabila
di kemudian hari terbukti dan dapat dibuktikan bahwa saya mengingkari pernyataan ini maka
saya bersedia menerima segala akibatnya sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
Demikian surat pernyataan ini saya buat sebagai salah satu persyaratan melamar sebagai calon
KAUR UMUM / KAUR KESRA di Desa ............. Kec. ............. Kab. ..............

............., 2016
Bakal Calon Perangkat Desa