SURAT PERNYATAAN

PERSETUJUAN SUAMI

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama Lengkap : .....................................

Tempat & Tanggal Lahir : .....................................
Agama : .....................................
Pendidikan Terakhir : .....................................
Pekerjaan : .....................................
Nomor KTP : .....................................
Alamat : .....................................

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya setuju dan mendukung Istri saya yang
bernama .............................. untuk menjadi perangkat desa Bukit Bamba.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Dibuat di : Bukit Bamba

Pada tanggal : Desember 2016
Yang membuat pernyataan,

....................................