SURAT PENDAFTARAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ....................................................
Tempat tanggal lahir : ....................................................
Jenis kelamin : ....................................................
Pekerjaan : ....................................................
Alamat : ....................................................
No Whats App : ....................................................
Alamat Email : ....................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya, dengan penuh kesadaran bahwa saya mengajukan diri untuk
menjadi anggota BPK Kampung.............................. Periode Tahun 2022 - 2028 demi kemajuan
Kampung ....................... untuk mewakili wilayah (Dusun)........................................atau Gabungan
Wilayah (Dusun)............................../keterwakilan perempuan*

Demikian surat pendaftaran ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan
sebagai bukti pemenuhan persyaratan pencalonan anggota Badan Permusyawaratan Kampung
. ................., ............................
ang membuat pernyataan,

SURAT PERNYATAAN
BERTAQWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ....................................................
Tempat tanggal lahir : ....................................................
Jenis kelamin : ....................................................
Pekerjaan : ....................................................
Alamat : ....................................................
Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa sesuai
dengan agama yang saya anut.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan
sebagai bukti pemenuhan persyaratan pencalonan anggota Badan Permusyawaratan Kampung
.................., ............................
Yang membuat pernyataan,

SURAT PERNYATAAN
MEMEGANG TEGUH DAN MENGAMALKAN PANCASILA, UNDANG-UNDANG
DASAR NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 1945, MEMPERTAHANKAN DAN
MEMELIHARA KEUTUHAN NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA DAN BHINNEKA
TUNGGAL IKA
 Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ....................................................
Tempat tanggal lahir : ....................................................
Jenis kelamin : ....................................................
Pekerjaan : ....................................................
Alamat : ....................................................
Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya akan memegang teguh dan mengamalkan
Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, mempertahankan dan
memelihara keutuhan Negara Kesatuan Republik Indonesia dan Bhinneka Tunggal Ika.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan
sebagai bukti pemenuhan persyaratan pencalonan anggota Badan Permusyawaratan Kampung

.................., ............................
Yang membuat pernyataan,

SURAT PERNYATAAN
BUKAN SEBAGAI PERANGKAT KAMPUNG

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ....................................................
Tempat tanggal lahir : ....................................................
Jenis kelamin : ....................................................
Pekerjaan : ....................................................
Alamat : ....................................................
Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bukan sebagai Perangkat
Kampung ................................. Kecamatan...............Kabupaten .....................................

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan
sebagai bukti pemenuhan persyaratan pencalonan anggota Badan Permusyawaratan Kampung

.................., ............................
Yang membuat pernyataan,

SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA DICALONKAN MENJADI ANGGOTA
BADAN PERMUSYAWARATAN KAMPUNG

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ....................................................
Tempat tanggal lahir : ....................................................
Jenis kelamin : ....................................................
Pekerjaan : ....................................................
Alamat : ....................................................
Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bersedia dicalonkan menjadi Anggota Badan
Permusyawaratan Kampung ................................. Kecamatan ..............Kabupaten Way Kanan

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan
sebagai bukti pemenuhan persyaratan pencalonan anggota Badan Permusyawaratan Kampung

.................., ............................
Yang membuat pernyataan,

SURAT PERNYATAAN
BERTEMPAT TINGGAL TETAP DI DUSUN.............................. KAMPUNG
KECAMATAN................................KAB. WAY KANAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ....................................................
Tempat tanggal lahir : ....................................................
Jenis kelamin : ....................................................
Pekerjaan : ....................................................
Alamat : ....................................................
Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bertempat tinggal tetap di wilayah
Dusun .................Kampung....................Kecamatan................Kab. way kanan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan
sebagai bukti pemenuhan persyaratan pencalonan anggota Badan Permusyawaratan Kampung.

.................., ...........................
Yang membuat pernyataan,

.........................................

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH MENJADI ANGGOTA BADAN PERMUSYAWARATAN KAMPUNG
TIGA KALI MASA JABATAN BERTURUT-TURUT
ATAUPUN TIDAK BERTURUT-TURUT

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ....................................................
Tempat tanggal lahir : ....................................................
Jenis kelamin : ....................................................
Pekerjaan : ....................................................
Alamat : ....................................................
Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya tidak pernah menjadi anggota Badan
Permusyawaratan Kampung ..............Kecamatan.........Kabupaten Way Kanan
tiga kali masa jabatan berturut-turut ataupun tidak berturut-turut.
 Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan
sebagai bukti pemenuhan persyaratan pencalonan anggota Badan Permusyawaratan Kampung.

.................., ............................
Yang membuat pernyataan,

.........................................